静脉用胺碘酮

静脉用胺碘酮

蚌埠市中心医院

几个问题

• 静脉和口服用药作用一致吗？ • 静脉用药需用负荷量吗？ • 有日用药最大量吗？

• 可用于所有快速心律失常吗？ • QT 延长需停药吗？ • 何时加用口服制剂？

• 静脉和口服用药副作用相同？ • 复发需再负荷吗？

• CAST 试验告诉我们什么？

胺碘酮的历史

● 1961年合成

● 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞

痛作用

● 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心

律失常作用

● 八十年代初美国用它治疗顽固性心律

失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮

● 1989和1991年心律失常抑制试验

(CAST I 和II)的结果表明， IC 类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 ● 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 ● BASIS, CAMIAT, EMIAT 等临床结果

充分肯定了胺碘酮的地位

● 1990年确立在心律失常治疗中地位

电生理作用 • 多因素作用 – III 类药物：钾通道阻滞，延长动作电位

•

广谱抗心律失常药物 药理作用（1） • 抗心律失常作用 → 减慢窦性心律 → 延→ 减

药理作用（2）

● 抗心肌缺血作用

→ 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低

心肌耗氧量

→直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量

→负性肌力作用轻或无

→降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量

心电图改变

•

PR 间期延长

• 目前认为QT 可延长至0.50 -0.55s • QRS 波通常不增宽

•

静脉应用胺碘酮适应症：

室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常

宽QRS 波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律已用过

I 类药物无效 用于反复发作的持续室速/室颤 ——胺碘酮终止持续室速发作的效果，文献报告结果不一，总的来说不太好 ——主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上

▪电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注）

▪口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷

应用适应症

▪胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮

▪不论那种快速心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗

▪静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg

▪静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。

具体要根据病情决定

▪静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间

▪在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加静脉胺碘酮的剂量

▪文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量

▪只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量24h总量不超过

2000 - 3000mg

胺碘酮合并用药注意

(1)与华法令合用增加华法令浓度100%

(2)与地高辛合用增加地高辛浓度70%

(3)与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55%

(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用也能增加血浓度与以上药物合用需减量！

●禁止与致尖端扭转型室速的药物合用

●谨慎与β受体阻滞剂使用，不宜钙拮抗剂合

用

●术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项

▪不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异

▪静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT 延长、窦缓等现象

▪静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多静脉应用胺碘酮的注意事项

▪必须在CCU进行，严密的临床和心电图监护下应用

▪剂量要准确，尽量用输液泵

▪注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药

▪负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴

▪每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数口服与静脉胺碘酮的关系

▪胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度

▪目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料

▪静脉用药首天即可同时开始口服

心律失常复发后的再负荷

•胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成复发

•因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷

•室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小

•静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异

•再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量

静注胺碘酮不良反应

不良反应：

(1)短时内静注，几无促心律失常

(2)低血压反应—多巴胺纠正

(3)心衰加重？—多巴胺等正性肌力药

(4)心率减慢—必要时起搏

(5)静脉炎—采取中心静脉给药

机制：(1)不清楚

(2)可能与抗交感有关

(3)部分与多通道阻滞有关

长期应用胺碘酮副作用(1)

肺纤维化 0.4 QD

发生率 5.7% (33/573)

病死率 10% (3/33)

服药第一年胸片/3个月

服药第二年胸片/6个月

长期应用胺碘酮副作用(2)

甲状腺功能异常

胺碘酮抑制 T4→T3

治疗病例 T3↓正常反应

甲亢反应 T3↑发生率 1-2%

甲减反应 TSH↑发生率 2-4%

口服胺碘酮应用中的有关问题

●口服

→负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10

天

→维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应

采用最小有效剂量)

→抗室律不齐>抗房律不齐因人而异！•注意随访

▪最好每月随访一次

▪随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。

必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息

▪为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无啰音，以便及早发现，及早检查和治疗口服胺碘酮应用中的有关问题

关于用药后QT间期的改变

▪口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现

▪虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的

▪只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能

关于甲状腺功能的改变

▪胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。

由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药

▪甲状腺功能化验轻度异常，可以在不停药的情况下密切观察

▪明显的化验改变伴有症状，只有停药

▪恶性心律失常无法停药者，可在服用调节甲状腺功能药物的基础上，继续使用胺碘酮

关于停药和换药

▪胺碘酮的消除半衰期特别长

▪停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉▪停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。

随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用

▪注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）

可达龙的特点

●多因素作用，广谱——抑制心律失常，

降低死亡率

●负性肌力作用轻或无，维持心输出量—

—不影响心功能，适用于心功能不全者

●舒张外周及冠状血管——抗心肌缺血，

适用于缺血性心脏病