侵袭性垂体瘤

侵袭性垂体腺瘤是指突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体腺瘤，常侵犯临近硬膜、颅骨、海绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉。

1.发病率和流行病学

关于侵袭性垂体瘤的发病率文献报道不统一, 主要与采用不同的判断标准有关。有人报道为大约43% , 其主要根据影像学和术中所见得出。有报道术中鞍底、鞍膈肿瘤浸润率为85%, 且与肿瘤病理类型有关, 其中微腺瘤为69%, 鞍区大腺瘤为87%, 鞍外扩展大腺瘤为94%。据Luo对135例垂体瘤回顾性分析, 87%向鞍上发展压迫视交叉，9%达下丘脑和第三脑室, 28%突破鞍底向蝶窦发展, 16%侵及海绵窦。因此而言，影像学诊断、手术和鞍底硬膜病检三者对侵袭性垂体瘤的判断不尽一致。但是，总的来说, 侵袭性垂体腺瘤占垂体腺瘤的66%-94%。侵袭性垂体瘤占垂体瘤的比例与肿瘤的大小高度相关，肿瘤越大，比例越高，其中微腺瘤的侵袭性约为5%，大腺瘤占30%，巨腺瘤几乎达100%。临床上侵袭性的垂体瘤病人年龄在30-50岁之间，仅有约3%-7%的病人小于20岁。20岁以下的ACTH和PRL 垂体腺瘤病人，腺瘤的生长速度较快。

2. 影像学表现

影像学上侵袭性垂体腺瘤的诊断已有Knosp、Hardy-Wilson分级法。Hardy的垂体腺瘤分级标准，将其分为5级。1级: 肿瘤直径在10mm以内，鞍内生长；2级：肿瘤向鞍上伸展达10mm，充填了鞍上池；3级：肿瘤向鞍上扩展10-20mm, 使第三脑室上抬; 4级: 肿瘤向鞍上扩展20-30mm, 充填了第三脑室前部；5级: 肿瘤向鞍上扩展> 30mm, 达侧脑室室间孔，常合并梗阻性脑积水。1级为微腺瘤, 2、3 级为大腺瘤, 4、5 级为巨大腺瘤。

临床影像学上Kobayash 等分析了影响肿瘤MR信号强度的因素, 认为主要是激素分泌阳性细胞的比率, 随PRL腺瘤内PRL分泌阳性细胞比率增大, 肿瘤内水分增多, T1、T2时间延长, MRI T1WI腺瘤信号降低，T2WI信号增高。GH 腺瘤内含水少, 纤维化及胶质化程度高, 使Tl、T2 时间缩短, 呈等T l等T2的等信号。非分泌性腺瘤内激素分泌阳性细胞比率虽小, 但纤维化及胶质化程度不高, 故TWlI多呈低、稍低、等信号, T2W I呈稍高、高信号,与PRL腺瘤的信号改变相似, 单纯根据肿瘤的信号强度尚不能把二者区分开。而肿瘤内信号又可用均匀和不均匀来描述, 肿瘤内95%以上的面积信号一致为信号均匀，当出现>5%的面积信号不一致为信号不均匀；信号不均匀常见为: 1. 出血: 肿瘤内有出血, TWlI和T2WI 均表现为高信号；2.囊变: 肿瘤内有坏死、液化或出血液化, T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号；3.钙化或纤维化: 肿瘤内有钙化或纤维化，TWlI和T2WI均表现为低或稍低信号。

Wilson分级包括扩展/鞍上扩展0: 无；A:进入鞍上池； B: 第三脑室前隐窝消失； C: 第三脑室底完全移位, 鞍旁扩展； D: 颅内(硬脑膜内) ； E: 进入海绵窦内或下方(硬脑膜外)。侵犯/转移: 鞍底完整, 蝶骨破坏, 远处转移。

Knosp E 等以蝶鞍中段(即海绵窦中段)冠状位扫描平面为参考, 以颈内动脉海绵窦段( C4)及床突上段( C2)之间内、中、外切线为标志, 来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。3、4型为海绵窦侵袭性垂体腺瘤, 2 型中约有80% 以上亦为侵袭性垂体腺瘤。采用Wilson改良的Hardy 分类法将III-IV 级或C,D, E期的肿瘤归为侵袭性腺瘤。侵袭性垂体瘤在X线平片上可见鞍底、鞍背等周围骨质的破坏, CT可见向鞍旁的浸润生长。MR I术前能够更清楚地从三个不同的断面显示垂体瘤向周围结构的侵犯。肿瘤突破鞍底或向鞍上生长均可清楚显示。Roax 等认为部分CT 或MRI诊断的海绵窦侵袭并非真正被肿瘤侵犯, 而是由于肿瘤压迫海绵窦或呈分指样凸入海绵窦的内侧壁所致; 解剖发现即使正常垂体也有近1 /3向海绵窦凸出, 故MRI在诊断侵袭性垂体瘤时应考虑到上述因素。起初, MRI诊断海绵窦被侵犯的特异性指标为颈内动脉被肿瘤包绕, 后来发展出各种不同的判断标准。

3. 临床特点

侵袭性垂体腺瘤与一般垂体腺瘤相比，其特点有：1.以青状年病人较多见，但也有大宗报道认为与年龄无明显直接相关性。2.常累及颅内神经，侵蚀邻近硬膜并包绕双侧或单侧颈内动脉，肿瘤卒中的发生率高，可高达30%。3.临床症状进展快，尤其是视力、视野改变往往迅速而且严重，这与肿瘤增长迅速有关。4.手术全切除困难，术后需要结合放疗和化疗；术后复发率高，术后并发症较重，复发时间相对较短。许多研究表明，术后复发与肿瘤的侵袭性行为显著相关。5.CT检查多见骨质破坏。

4. 治疗

垂体腺瘤理想的治疗目标是( 1)控制肿瘤生长；( 2)消除或减少占位效应并防止其复发；(3)控制激素水平在正常范围；( 4)缓解由于激素分泌紊乱引起的并发症。影像学治愈是指手术后影像学检查未见肿瘤残留；内分泌学治愈是在影像学治愈的基础上，使术前过度分泌的激素水平恢复至正常。后者是理想的治愈标准。

4.1 手术治疗

侵袭性垂体腺瘤首先应采用手术治疗, 手术目的是全切或大部分切除肿瘤, 解除肿瘤对脑组织及视神经和视交叉的压迫, 根据肿瘤大小、肿瘤侵袭范围和方向、肿瘤与周围结构的关系应选择不同的手术入路。目前临床主要采用经蝶入路和经冠切单额开颅入路。由于侵袭性垂体瘤生长特点,周围神经血管复杂，手术全切难度大, 术后复发率高，术后并发症较重。

根据肿瘤生长方式可选择不同的手术入路；对于复发的侵袭性巨大垂体腺瘤, 再次手术可缓解症状。

4.1.1 冠切单额开颅垂体瘤切除术

4.1.2 经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术

4.1.3 经蝶显微联合内镜切除侵袭性垂体瘤目前，我科已有5例侵袭性巨大垂体腺瘤患者，经蝶窦显微入路联合神经内镜使用对肿瘤的全切除有很大帮助。此种手术优点是有内镜具有全景式视野和成角观察的特点,使肿瘤切除更彻底,重要结构的保护更可靠,并发症少。创伤小。手术暴露直接，恢复快等，尽量做到肿瘤全切。内镜下经鼻蝶切除垂体瘤,能明显增加手术的显露，明显提高手的效果。

4.2 药物治疗

药物治疗主要应用在泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤中。主要治疗药物: 溴隐停类: 是侵袭性泌乳素瘤治疗的主要药物, 可直接刺激垂体细胞膜上特异性D2 受体, 抑制泌乳素的合成和分泌, 在治疗泌乳素瘤时, 可见其泌乳素水平下降甚至正常、体积缩小、泌乳症状消失, 甚至恢复性腺和生育能力。大多数泌乳素瘤对溴隐停比较敏感。若应用4- 6周效果不好, 应积极手术, 否则易纤维化, 增加手术难度。生长抑素类: 主要应用于生长激素腺瘤的治疗。可以抑制生长激素的合成和分泌, 抑制肿瘤的增长, 术前应用可使肿瘤变软、变小, 有利于手术的进行和术后辅助治疗, 控制术后存在的生长激素高分泌状态。代表药物有奥曲肽, 它是生长抑素的衍生物, 能够较特异地抑制生长激素, 且较生长抑素有更强的生物活性。据报道, 该药治疗后可使2 /3的肢端肥大症患者的生长激素水平降至正常, 20% -50% 的患者肿瘤缩小, 同时对促甲状腺激素分泌腺瘤和促性腺素瘤也有治疗作用。

4.3 放射治疗

由于侵袭性垂体腺瘤常常侵犯周围骨质结构, 肿瘤难以作根治性切除, 术后容易复发,其复发率为12%-24%, 对残留或复发的肿瘤可采用X刀或R-刀治疗。自20世纪70年代Backlund等首先应用r-刀治疗垂体腺瘤取得满意疗效, 认为伽玛刀治疗垂体腺瘤安全有效, 尤其适合术后复发、术后残留海绵窦或蝶窦内的肿瘤。对靠近视交叉残留肿瘤, 要掌握照射剂量, 预防引起放射性视神经损伤, 在与视交叉关系密切的肿瘤应避免使用。目前临床采用剂量分割或肿瘤体积分割方法, 以减少放射性并发症。Oruckaptan等对684例手术治疗的垂体瘤病例分析显示: 放疗对侵袭性GH 腺瘤和无功能腺瘤有效, 对其它类型无效, 因此, 对侵袭性垂体瘤的术后放疗是临床综合治疗措施之一。