混合痔PPH与TST术试的比较

齿线，在肛白线上方皮肤粘膜交界处，距 肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线叫齿线
齿线和肛白线之间表面光滑，光泽发亮， 叫肛门梳（栉膜带）（肛裂好发部位）
肛管直肠线：在齿线上方约1.5cm。肛门指 诊时所触及的坚硬肌肉环，上缘即是肛管 直肠线的位置。
肛乳头
是肛管与肛柱相接区隆起的小圆锥体或三 角形的小隆起。
2、TST手术采用分段切除吻合的办法，可以间断的保留正 常的直肠粘膜，可有效预防术后吻合口狭窄。
3、TST手术植入的钛钉的数量少，可能降低术后钛钉引起 的肛门的不适感。
TST技术优势
精确定位：利用特制的肛门镜，能够精确定位脱垂的黏膜， 成功、安全的选择性切除脱垂部位的痔上粘膜，符合衬垫 下移理论，减少手术创伤。
PPH与TST的比较
周伟进
广东省中医院珠海医院肛肠科
主要内容
1、肛管直肠的解剖 2、混合痔的概念 3、PPH与TST对比
第一部分：局部解剖
肛管、肛窦、肛瓣、肛柱、肛梳 肛乳头、齿线、 直肠、血管、 神经
肛柱 肛管内面6～10条纵
行的粘膜皱襞 肛瓣
各肛柱下端之间呈 半月形的粘膜皱襞，
乳头多为1～4个，数目、形态和大小因人而 异，存在着个体差异
出现率为13％～47％，多数人没有肛乳头 若肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激，
譬如肛裂，肛乳头可增生变大，脱出肛门 外，形成肛乳头炎或肛乳头肥大。有的可 呈乳头瘤状，该乳头瘤为纤维性息肉。
肛裂、肛乳头肥大图
结构功能
直肠柱也叫肛柱，为直肠壶腹内面垂直的粘 膜皱襞，有6～10条，长1～2cm，宽0.3～ 0.6cm，儿童比较明显。直肠柱是肛门括约 肌收缩的结果，当直肠扩张时此柱可消失， 各柱的粘膜均有独立的动、静脉和肌组织。 直肠柱越向下越显著，尤其是左壁、右后、 右前壁最明显，柱内静脉曲张时，常在以 上三处发生原发性内痔，亦称母痔区。
约肌密闭肛管内脏，有维持肛门自制的作用 如果粘膜下支持组织变性或过度用力排便，则可引起肛垫
的部分或全部下移而成痔 原发性内痔的好发部位多呈右前、右后及左外位，是与三
分叶状肛垫的位置是一致的（3、7、11点）
肛垫的功能：
肛垫的功能： （1）协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自
制：研究表明15％～20％肛管静息压是由肛垫提 供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内 容物的溢出。 （2）排便感受器：1980年以来Fenger和Saint等对肛 垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究，提出 肛垫上皮属ATZ上皮，具有多种化学性和机械性 受体，可引发保护性肛门反射，是诱发排便感觉 中心，又称扳机区。
痔的肛垫下移学说
肛垫病理性肥大，位移肛周及皮下血管丛， 血流淤滞形成团块。而肛垫主要起闭合肛 周及皮下血管丛，血流淤滞形成团块。 而 肛垫主要起闭合肛管上，排便时主要受到 向下的压力，被推向下，排便后借其自身 的收缩作用，缩回肛管内。但是，由于多 种因素，比如不良饮食习惯导致弹性回缩 作用减弱，肛垫则充血下移，则形成痔。
各直肠柱下端之间借半月形的粘膜皱襞相连，这 些半月形的粘膜皱襞称肛瓣，有6～12个。肛瓣是 比较厚的角化上皮，当大便干燥时，肛瓣可受粪 便硬块的损伤而撕裂。
直肠柱与肛瓣围成的小隐窝称肛窦，又称肛隐窝， 有6～12个。此窦开口向上，窦底有肛门腺的开口， 深度一般0.3～0.5cm，窦内储存有粘液，有润滑排 便作用。由于该处常存有粪屑杂质，容易发生感 染，引起隐窝炎，隐窝炎是继发肛周疾患的祸根。 据统计，45%的人此窦较深大，17 %的人小而浅， 7%的人无此窦。肛隐窝随着年龄的增长逐渐闭锁 和消失。
疼痛轻微：传统手术在受躯体神经控制的肛垫区进行，对 切割敏感，疼痛剧烈。TST手术在受植物神经控制的直肠 粘膜区进行，对于切割不敏感，所以手术疼痛轻微。
安全性高：TST技术治疗不会遗留瘢痕，不会破坏肛垫的 生理功能，不破坏直肠与肛管的正常结构和外观，同时也 避免了肛门狭窄、失禁等并发症的发生。与传统治疗方法 相比，治疗安全性更高。
阴部N（ S2–S4 ） 直肠下N（齿状线以
下） 会阴神经（会阴部）
植物神经
交感神经（脊髓腰段） 副交感神经（ S2–S4 ） 组成下腹下神经丛，
分布于盆腔脏器和生 殖器官
齿状线上、下结构的区别
齿状线以上
齿状线以下
复层立方上皮
复层扁平上皮
上皮 （粘膜，属内胚层） （皮肤，属外胚层）
a
直肠上、下a
肛门a
v
肠系膜下v （属门v系→肝脓肿）
阴部内v
（属下腔v系→ 全身扩 散）
L引
髂内LN、
流
肠系膜下LN
腹股沟浅LN
N分
内脏N
布 （痛觉不敏锐）
躯体N （痛觉敏锐）
第二部分：
混合痔的概念（静脉曲张学说）
是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛 发生曲张而形成的一个或多个柔软 的静脉团的一种慢性疾病。
肠系膜下动脉 直肠上动脉
右支 左支
直肠上部
髂内动脉
直肠下动脉
直肠下部
腹主动脉
骶正中动脉
直肠后壁
直肠的动脉
直肠的静脉
直肠静脉丛
直肠上静脉
肝门静脉
直肠下静脉
髂内静脉
肠系膜下动脉 直肠上动脉
右支 左支
直肠上部
髂内动脉
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直肠下动脉
直肠下部
腹主动脉
骶正中动脉
直肠后壁
直肠的动脉
直肠的淋巴回流
神经支配
躯体N
6～12个 肛窦
肛柱与肛瓣围成的 小隐窝，，窦口向 上，深约3～5mm， 底部有肛腺的开口
2、直肠肛管解剖
直肠与肛管
肛门缘（肛门口）：消化道最低的界限
肛管
定义 解剖学肛管：指齿状线至肛缘的部分，成人平 均长2.5cm 外科学肛管：指肛缘到肛管直肠环平面的部分， 成人平均长4cm
问题是该方法引进国内时间不长，远期疗效尚待 观察，而且并发症也是有一些的，例如：术后并 发大出血，吻合口感染等，另外我们从一些报道 也发现，有些并发症相当严重，包括肠瘘、直肠 阴道瘘、盆腔感染引致败血症等，而且还有死亡 的报道。
TST术
TST微创手术全称选择性痔上黏膜吻合术， 是在PPH术式基础上发展起来的一种新型痔 疮治疗技术，主要适用于以非环状脱垂为 主的Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者。
症。 4、减轻痛苦：将手术带来的伤痛降到最底。 5、诊疗范围广：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、
内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘 膜脱垂、脱肛等。 6、适合对象多：除非有特殊病例的病人都适用此 手术方法。如：● 脓肿● 坏疽● 肛门狭窄● 全 层直肠脱垂
PPH术评估
作为一种新的治疗方法，因未损伤肛垫区组织， 不影响其对排便的反射，肛垫对肛门的关闭增压 作用亦未受到影响，因此从理论上说，此种治疗 方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看， 疗效不错。
7点 3点
11点
内
外
痔
混
痔
合
痔
肛垫
肛管上皮下由粘膜下肌、扩张的血管及结缔组织共同构成 的较厚的组织板，其特性与海绵体或勃起组织相似，故有 人称此部粘膜为“直肠海绵体”或“肛门血管衬垫”（简 称肛垫）
肛垫以“Y”形裂沟分为右前、右后和左外3块 正常情况下，肛门关闭时，它像环状气垫一样，可协助括
第三部分：PPH术
又称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病 变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的 新技术。
手术原理：利用特制的圆形吻合器经肛门插入直 肠，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组 织，并在切除同时进行吻合，使脱垂的肛垫上提， 恢复肛垫的正常解解剖位置，起“悬吊”作用， 同时切断供应痔核的动脉血液分支，起“断流” 作用，从而达到根治的目地。
TST微创术利用了特制的肛肠镜形成不同的 开环式窗口，利用吻合探头，锁定痔核， 针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切 除范围，最大限度的保护了肛门的正常功 能。
吻合器的介绍
TST微创术的肛门镜分为：单开式肛门镜、双开式肛门镜和三开式肛门镜。 观察痔核：根据痔核的形态、数目和大小，选择肛门镜
TST技术特点
意大利学者Longo在1998年首先报告的治疗痔病的 新的手术方法， 2000年6月PPH由新加坡学者肖俊 介绍到上海。
二、吻合器介绍
PPH手术步骤
PPH术优势
1、加快康复周期：很快恢复正常生活。 2、手术时间短：整个过程只需半小时左右 3、安全有保障：避免肛门狭窄、肛门失禁等并发
恢复时间短：由于治疗创伤更小，患者术后恢复更快，很 多可以作为门诊手术，实现随治随走。大多数患者术后 5—7天就可以基本恢复，开始正常的工作和生活。
平时管腔紧闭成前后纵裂，当粪便通过时，被扩 张成管状，管径可达3～4cm
向下向后与直肠成90°至100°的角度称直肠角 （或肛直角)
肛管皮肤上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表 面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊
括约肌间沟（肛白线,Hilton line）：在肛门 缘与齿线之间，距肛缘约1cm，正对内、外 括约肌连接处。如将食指伸入肛管，可摸 到肛门内、外括约肌皮下部之间有一个凹 陷的沟，即括约肌间沟。
TST技术是以中医“分段齿形结扎术”为理论基础，发挥 其合理的保留皮桥、粘膜桥的部位和数量，及结扎区呈齿 形分布这一优点，结合PPH术使用吻合器切除下移肛垫上 方粘膜、粘膜下组织，是传统中医与现代医学在肛肠外科 微创治疗痔病领域的有益结合。
1、TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口， 只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。