神经系统定位诊断(2)

2、肌强直：帕金森病时伸肌与屈 肌张力均增高，向各方向被动运 动遇到的阻力相同，出现铅管样 强直，伴震颤时为齿轮样强直。
3、舞蹈症：是肢体迅速的不规律、无 节律、粗大的不能随意控制的动作， 如转颈、耸肩、手指间断性屈伸、摆 手、伸臂等舞蹈样动作，上肢重，步 态不稳或粗大的跳跃舞蹈样步态，面 部肌肉可见扮鬼脸动作，肢体肌张力 低等。常见于小舞蹈病、Huntington 舞蹈病等。偏侧舞蹈症局限于身体一 侧，常见脑卒中。
2、失用步态：双侧额叶病变所致。病 人无肢体无力或共济失调，但不能自 行站立或正常行走，表现步态不稳、 不确定或小步伐，脚好像粘在地上， 伴明显迟疑现象和倾倒
3、小步态：见于额叶病变。表现 小步、拖曳，起步或转弯缓慢， 步态不稳。宽基底，有摆臂动作
4、锥体外系病变：
①慌张步态：见于帕金森病。行走时躯干弯曲向 前，髋、膝和踝部弯曲，起步慢、止步难和转身困 难，小步态擦地而行，呈前冲状，易跌倒；上肢协 同摆动消失。 ②扭曲、奇异步态：肌张力障碍引起肢体或躯干 姿势异常，影响运动。
临床上引起肌萎缩的疾患
四肢近端肢带型肌萎缩 进行性肌营养不良 多发性肌炎 糖尿病性肌萎缩 激素性肌病
延髓麻痹
延髓麻痹（球麻痹）
常见症状：声音嘶哑、饮水发呛、
吞咽困难和构音障碍等
真性球麻痹 假性球麻痹 肌源性球麻痹
延髓麻痹（球麻痹）
真性球麻痹常见病因
急性起病 椎基底动脉病变、脑炎、吉 兰-巴雷、多发性硬化 慢性起病 肌萎缩侧索硬化症、延髓空 洞症、脑干肿瘤、多发性硬化
•反射是最简单、最基本的神经活动，是 机体对刺激的非自主的反应。 •在临床上尤其对神经系统损伤的定位诊 断检查，反射的意义是非常重要的。
相Fra Baidu bibliotek概念
反射弧：是反射的解剖学基础。 反应：为肌肉的收缩，肌张力改变，腺 体分泌或内脏反应。 神经性休克：是反射暂受到抑制。
反射弧
反射弧包括： （1）感受器 （2）传入神经元 （3）一个或数个连联络 神经元 （4）传出神经元（即脊 髓前角或脑干的运动神 经元） （5）效应器。
肌萎缩
肌萎缩是肌肉营养不良导致骨骼肌 容积缩小、肌纤维数目减少，为下运 动神经元病变或肌肉疾病所致。
肌萎缩分类及临床特征
神经源性肌萎缩（下运动神经元）
1. 脊髓前角细胞和延髓运动神经核病变：支配区域肌肉 萎缩，肌束震颤 2. 神经根、神经丛、神经干及周围神经病变
肌源性肌萎缩（肌肉）
肌萎缩不按神经分布，多为近端型对称型肌萎缩
4、前庭性共济失调：前庭病变使空间定向功能 障碍，以平衡障碍为主，表现为站立不稳， 步行时躯体向病侧倾斜，摇晃不稳，沿直线 行走时更为明显，改变头位可使症状加重， 四肢共济运动多正常。其特点是：眩晕、呕 吐、眼球震颤明显，可出现双上肢自发性指 误；前庭功能检查如内耳变温（冷热水）试 验或旋转试验反应减退或消失。病变越接近 内耳迷路，共济失调越明显。
4、手足徐动症：指肢体远端游走性的肌张力增 高或减低的动作，表现缓慢的如蚯蚓爬行样 的扭转样蠕动，并伴有肢体远端过渡伸张如 腕过屈、手指过伸等，且手指缓慢逐个相继 屈曲，可见于多种神经系统变性疾病，最常 见为Huntington舞蹈病，以及Wilson病等。
5、偏身投掷运动：是肢体近端 粗大的无规律投掷样运动。为 对侧丘脑底核及与其联系的苍 白球外侧病变所致。
巴彬斯基征的增强反应见于脊髓自动症反 射，亦称防御或回缩反射。见于脊髓的完 全的横贯性损害：表现刺激下肢任何部位 均引起双侧彬斯基征和双侧下肢的回缩 （髋、肠屈曲、踝背屈）。 当反应更强烈时，尚合并大小便排空、举 阳、射精、下肢出汗、竖毛、皮肤发红， 称总体反射。
反射
肱二头肌反射、桡反射 肱三头肌反射 膝反射 踝反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 肛门反射
本体感觉 同侧 小脑投射
1、小脑性共济失调：表现为随意运动的速度、节 律、幅度和力量的不规则，即协调运动障碍，还可 伴有肌张力减低、眼球震颤及语言障碍。 ①姿势和步态的改变：蚓部病变； ②随意运动协调障碍：小脑半球病变导致同侧 肢体辨距不良和意向性震颤、协同不能； ③语言障碍：吟诗语言和暴发性语言； ④眼运动障碍：共济失调性眼球震颤； ⑤肌张力减低：可见钟摆样腱反射。
⑴ 皮质—纹状体—背测丘脑环路 ⑵ 纹体—黑质环路 ⑶ 苍白球—底丘脑环路
维持 •自动 整体姿势 调节
（完成无意识习惯性动作)。 • 配合锥体系，协调肌群
2 皮质—脑桥—小脑系
运动，纠正随意运动的 误差，确保精细动作的 完成。
1、静止性震颤：是主动肌与拮抗肌交替 收缩引起的节律性震颤，常见手指搓药丸 样动作，频率4~6次/秒，静止时出现，紧 张时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失； 可见于下颌、唇和四肢等，是帕金森病的 特征性体征。与小脑病变出现的意向性震 颤不同，后者为动作性震颤。
小脑 上脚
小脑下脚 旧小脑
脊 髓 小 脑 前 束
深 感非 觉意 传导躯干下肢 传识 本体感觉 导 性 损伤: 路 反射性共济失调
脊 ︵ 髓 部 小 楔分 脑 束纤 后 维 ︶ 束 后角 后角 同侧背核 5-7层 5-7层 （C8-L2）（颈膨大） （腰骶膨大） 上肢颈部
脊 髓 小 脑 前 束
楔束 副核
环路 ①
环路③
环 路 ②
纹 体 苍 白 球 系
传 出 网 状 结 构
皮 质 — 脑 桥 小 脑 系
形 成 环 路
皮 质 纹 体 苍 白 球 系
锥 体 外 系
—
【锥体外系】
特点
• 发生古老。
锥体系以外的运动传导路，协助锥体系 更好地完成随意运动。
功能
• 调节肌张力。
•多次中继，联系复杂， 形成若干反馈通路。 锥体外系可分为 1 皮质—纹体—苍白球系
10、癔病步态：
可表现奇形怪状的步态， 罕有跌倒致伤
肌张力：
肌张力：是肌肉松弛状态的紧张度和 被动运动时遇到的阻力。
肌张力减低： 周围性、锥体外系、小脑、锥体束疾患、肌病
锥体系：折刀样
肌张力增高： 中枢性
锥体外系：铅管样、齿轮样 （肌张力不全） 周围神经 面肌痉挛 肌源性病变 其它 破伤风
神经反射
反射中心
C 5~6 C 6~7 L 2~4 S 1~2 T 7~12 L 1~2 S 1~2 S 4~5
5、小脑性共济失调步态：
①小脑蚓部病变：导致躯干性共济失调，步态不 规则、笨拙、不稳定和宽基底，转弯困难，不能走 直线。 ②小脑半球病变：步态不稳或粗大的跳跃动作， 左右摇晃，向病侧倾斜，视觉可部分纠正，常伴辨 距不良。
6、醉酒步态：
步态蹒跚、摇晃和前后倾斜， 似欲失去平衡而跌倒，不能通过视 觉纠正。可窄基底短距离行走
步态异常
步态异常
可因运动或感觉障碍引起，其特点与 病变部位有关。
分类及临床特征
1、皮质脊髓束病变： ①痉挛性偏瘫步态：单侧病变，行走时病侧上肢屈曲 内收，腰部向健侧倾斜，下肢伸直外旋，向外前摆动， 呈划圈样步态 ②痉挛性截瘫步态：双侧病变，行走时双下肢强直内 收，伴代偿性躯干运动，行走费力，呈剪刀样步态
7、抽动秽语综合征：是多部位突发的快 速无目的重复性肌肉抽动，常累及面 肌，可伴不自主发音或秽语，抽动频 繁者一日可达数十次至百次。症状在 数周或数月内可有波动，多见于儿童。
共济失调
共济失调
共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能 障碍所致的运动笨拙和不协调，可累及四肢、 躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍。
下运动神经元 疑核、舌下神经核及相 应脑神经，多为一侧性 多为首次发病 （-） （+） （-） 无变化 多无 无 无异常
下颌反射 四肢锥体束征 排尿障碍 脑电图
不自主运动
不自主运动
1、不自主运动是指患者在意识清醒的状态下出现的 不能控制的骨骼肌不正常运动，其运动形式有多种， 一般情绪激动时增强，睡眠时停止，为锥体外系病 变所致。 2、解剖生理：基底节中与运动功能有关的主要结构 为纹状体，它实现其运动调节功能的主要结构，包 括：①皮质-新纹状体－苍白球（内）－丘脑－皮质 回路，②皮质－新纹状体－苍白球（外）－丘脑底 核－苍白球（内）－丘脑－皮质回路，③皮质－新 纹状体－黑质－丘脑－皮质回路。
昏迷、麻醉、深睡、1岁内婴儿也可 消失。
（三）病理反射
是正常情况下下出现，中枢神经有 损害时才发生的异常反射。
巴彬斯基征是锥体束受损害最重要体 征，检查方法同跖反射，但拇趾不是跖 屈而是背屈，也称跖反射伸性反应，有 时见各趾呈扇形外展。 刺激其它部位也可出现阳性反应： Chaddock征，Oppenheim征，Gondon征。
（二）浅反射
刺激皮肤、角膜、粘膜引起的肌肉 急速收缩反应。包括： •腹壁反射、 •提睾反射、 •跖反射、
•肛门反射。
跖反射
腹壁反射
浅反射的反射弧除了脊髓节段性反射 弧以外，还有冲动循脊髓上升达大脑皮 质中央后、前回锥体束脊髓前角细 胞。
因此，脊髓反射弧中断或锥体束损害 均可引起浅反射减弱或消失，即中枢性 瘫痪和周围性瘫痪均可出现浅反射减弱 或消失。
6、肌张力障碍：是肌肉异常收缩导致 缓慢扭转样不自主运动或姿势异常， 表现躯干和肢体近端扭转痉挛，如手 过伸或过屈，头侧屈或后伸，躯干屈 曲扭转，足内翻，眼睛紧闭和固定的 怪异表情，不能站立或行走。见于一 些特发性遗传病。 痉挛性斜颈是局限性肌张力障碍， 表现颈部肌肉痉挛性收缩，使头部缓 慢不自主扭曲和转动。
真性球麻痹
延髓麻痹（球麻痹）
假性球麻痹常见病因
脑血管病 脑肿瘤 多发性硬化
假性球麻痹
延髓麻痹（球麻痹）
肌源性球麻痹常见病因
进行性延髓麻痹 重症肌无力
真性球麻痹
神经元损害 病变部位 病史 强哭强笑 舌肌纤颤及萎缩
咽、吸允、掌颏反射
假性球麻痹
上运动神经元 双侧皮质或皮质核 束 2次或多次脑卒中 （+） （-） （+） 亢进 多有 多有 可有弥漫性异常
•深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫 痪的一个重要体征。
•此外肌病、精神紧张、意识障碍（昏 迷）、脊髓休克期也发生。
2、深反射增强
•是锥体束受损害时出现的体征，为 上运动神经元损害的重要体征。 •深反射增强结果出现：阵挛 、霍夫 曼征、罗索里蔓征。正常人可出现， 但多见于锥体束损害。
反射亢进
反射增强
临床上引起肌萎缩的疾患
急性或亚急性肌萎缩
脊髓灰质炎 脊髓出血或软化 多发性神经炎
临床上引起肌萎缩的疾患
局限性非进行性肌萎缩 尺神经麻痹 正中神经麻痹 臂丛神经压迫 脑血管病偏瘫
临床上引起肌萎缩的疾患
进行性四肢远端性肌萎缩 进行性脊肌萎缩症 肌萎缩侧索硬化 颈髓压迫性疾患 脊髓空洞症 四肢远端进行性肌营养不良
2、大脑性共济失调：大脑额、颞、枕叶与小 脑之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当 大脑损害时也可出现病灶对侧共济失调， 多无眼震，可有锥体束征。分为： ①额叶性共济失调， ②顶叶性共济失调， ③颞叶性共济失调。
3、感觉性共济失调：为脊髓后索损害。病 人不能辨别肢体位置和运动方向，出现感 觉性共济失调如站立不稳（闭目难立征阳 性），迈步不知远近，落脚不知深浅，踩 棉花感，常目视地面行走，在黑暗中难以 行走。检查振动觉、关节位置觉丧失，无 眼球震颤。
反射分类
根据刺激部位可将反射分为
深反射（腱反射）、
浅反射（皮肤粘膜反射）、 病理反射。
（一）深反射
•叩击肌腱 可引起深 反射。
•其反射弧由感觉神 经和运动神经元直接 连接而成。
1、深反射减弱或消失
•反射弧任何部位的中断可产生深反射减 弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后 根、后根节、脊髓前角、后角的病变。
7、感觉性共济失调步态：
患者闭眼站立不能，摇晃易跌 倒，睁眼时视觉可部分代偿；行走 时下肢动作沉重，高抬足，重落地， 夜间走路或闭眼时加重
8、跨阈步态：
见于腓总神经麻痹、腓骨肌萎 缩症等。由于胫骨前肌、腓肠肌无 力导致垂足，行走时患肢抬高，如 跨门槛样
9、肌病步态：
由于躯干和骨盆带肌无力 导致脊柱前凸，行走时臀部 左右摇摆，状如鸭步