冠状动脉痉挛与常见临床问题

• •
临床特点
• 有时戒酒可以诱发冠状动脉痉挛和变异型心绞痛，适量饮 酒可能对此有预防，但也有因饮酒引起的可能。 • 硝酸甘油和钙拮抗剂（硝本地平等）可以缓解冠状动脉痉 挛。 • 冠状动脉痉挛发作时可并发各种心律失常，也可伴有左室 功能失常及血压下降。 • 冠状动脉痉挛患者发作时常伴有出汗。 • 冠状动脉痉挛或变异型心绞痛可由劳力因素所诱发，而且 不同的运动阈值均可以诱发，无一定规律可循。 • 变异型心绞痛患者通常较一般慢性稳定型心绞痛患年轻。
冠状动脉痉挛
• 冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生 一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞， 导致心肌缺血的一组临床综合征。 • 冠状动脉痉挛是构成多种心脏缺血性疾病 的基本病因，主要包括变异型心绞痛、不 稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、猝死等。 • 易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生 于表面“正常”的冠状动脉
发病机理
血管内皮细胞、血小板与冠状动脉痉挛： • 血管内皮细胞通过释放血管活性物质对冠状动脉 舒缩的影响，内皮舒缓因子（EDRF）的缺乏或 不足可引起冠状动脉痉挛。 • 内皮细胞所释放的EDRF或前列环素同时具有抑 制血小板聚集的功能，内皮细胞的损害容易造成 血小板聚集。 • 血小板膜磷脂酶A2的激活会导致花生四烯酸的释 放及最终血栓素A2的产生，后者为一强血管收缩 物质，可以引起血管痉挛。
乙酰胆碱试验： • 有些变异型心绞痛患者可经由冠状动脉内注射乙酰胆碱来诱发痉挛。 • 可分别向左、右冠状动脉内注药检查，因此很适合多支血管病变和痉 挛的患者。只要剂量适当，比较安全。 常用的给药方法是先将乙酰胆碱以5ml生理盐水稀释，然后采用 10、20、30、40、50、80、和100μg递增式注入冠状动脉；也有人 采用20、50和100μg快速递增法。一般右冠状动脉内最大量50μg， 左冠状动脉内最大量100μg。但每次给药速度均应控制在20秒钟以 上，且每次间隔时间应当为5分钟或5分钟以上。通常在用药后3分钟 应当拍冠状动脉造影片，并观察患者的症状及心电图，以判定是否痉 挛。若已证实冠状动脉痉挛，但痉挛在2分钟内不能自行中止，应向 其冠状动脉内注入硝酸甘油0.1~0.2mg。本方法虽然比较安全，但仍 需做好抢救与复苏的准备，以防止发生意外。试验毕，应给硝酸甘油 0.6~1.2mg含化。
激发试验 • 麦角新碱试验： • 是一个比较敏感和有诊断价值的试验，静脉给药常用剂量为 0.05~0.40mg。是否引起冠状动脉痉挛与用药剂量通常有关，小剂量 时是安全的，大剂量时可能引起长时间痉挛而导致心肌梗塞。 • 建议造影正常或接近正常的冠状动脉做此项试验，并从小剂量开始逐 渐增加剂量。 • 具有复苏设备、药物及训练有素医务人员的导管室内进行，并在诱发 痉挛后可用硝酸甘油经冠状动脉注入，以消除痉挛。 • 若经冠状动脉注入麦角新碱，常以0.02mg。开始，每隔5分钟一次逐 渐增量，一般可增至0.2mg。假如患者出现心绞痛，心电图ST段抬 高，冠脉可见痉挛发生，则为阳性 • 安全性仍是一个重要问题。
发病机理
自律神经对冠状动脉痉挛的影响： • 冠状动脉α、β受体,α受体激活冠状动脉收缩,β受体激活冠状动脉 舒张 • 交感神经兴奋同时激活α和β受体。一般情况下交感神经对冠状动脉 的缩血管作用占优势 • 迷走神经兴奋释放乙酰胆碱,使交感神经的节后纤维释放去甲肾上腺素, 作用于α受体,诱发冠状动脉痉挛 • 应用β受体阻滞剂,交感神经通过β受体的扩血管作用被阻滞,α受体 的缩血管作用相对增强,也易引起冠状动脉痉挛 • 应用α肾上腺素能药物可直接兴奋α受体,诱发冠状动脉痉挛 • 迷走神经还可通过毒蕈碱受体的激动引起冠状动脉痉挛。
冠状动脉痉挛（或变异型心绞痛） 的诊断
• 冠状动脉造影诊断 1985年，Chahine提出了三条诊断标准： 1．冠状动脉出现一过性狭窄； 2．冠状动脉粥样硬化性狭窄部位附近或正常管腔出现一过性完 全阻塞； 3．应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消 失，或痉挛自行解除。
凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛。
非创伤性诊断冠状动脉痉挛的标准
①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点 ②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现 缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺 血性诊断标准； ③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分 布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静 息状态下出现灌注缺损
血管内超声
节段性 内膜增生较重而范围相对较局限，形 成偏心性纤维斑块 弥漫性冠状动脉痉挛 病变血管以远的全程血管呈均匀的向 心性纤维性增生
乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的百度文库标准
①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特 ②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄； ③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄 程度达到90%以上，同时出现类似平时的 胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血 性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸 闷随之缓解
过度换气试验： • 是一种无创、简便、比较安全及特异性高的诱发 冠状动脉痉挛的方法 • HV的阳性诱发率与患者是否有冠脉狭窄并无关 • 与患者的高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、 饮酒等因素也无关
• 冠状心动脉痉挛 心外膜冠状动脉的严重节 段性收缩 • 比较弱的、广泛的血管收缩，多累及中等 大小的动脉 • 心肌内的动脉分支和乳头肌血管床受累 • 冠状动脉阻力增加，但无可证实的血管收 缩，推测是由于微血管床内的病变所引起 的
冠状动脉痉挛
• 日本冠心病患者 30％是由冠状动脉器质性狭窄引起的 30％是由冠状动脉动力性狭窄引起的 40％则是二者兼而有之
• 心导管检查或造影时会诱发痉挛，但它与自发性冠脉痉挛 殊有不同 • 前者一般在撤除导管或脱离接触部位时痉挛可以解除，较 少引起心绞痛，也可无ST－T改变 • 后者常可引起心绞痛并伴有ST－T改变，需有药物治疗 • 前者冠脉痉挛程度差别较大，可轻可重，痉挛血管是导管 接触和刺激的血管 • 后者痉挛常较严重，造成75％以上的狭窄甚至完全闭塞， 并可以发生多支血管痉挛。
冠状动脉痉挛常见临床问题
冠状动脉痉挛，可由劳力因素所诱发 • 传统的看法一直以为运动试验引起心电图ST段压低是诊断劳累性心绞 痛和冠脉有器质性狭窄的依据 • • ST段压低改变也可以由冠脉痉挛引起 通过在不同时间（如凌晨和下午）做运动试验及观察各类抗心绞痛药 物（如β阻滞剂、钙拮抗剂等）对运动试验结果的影响，证实了某些 劳力因素（包括运动）引起的心绞痛或心肌缺血是由冠脉痉挛造成的 纠正了许多医生对过去对劳累性心绞痛和运动试验阳性意义的某些认 识和理解
发病机理
• 内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT） 和神经肽Y促使冠状动脉收缩或痉挛， • P物质 、内皮超极化因子（EDHF）和降钙 素基因相关肽（CGRP）则主要抑制血管的 收缩或痉挛
发病机理
冠状动脉痉挛与Ca++和Mg++的关系： • Ca++与H+拮抗作用，H+浓度减低，Ca++ 作用增强，血管收缩。H+浓度增加，Ca++ 作用减弱，冠状动脉扩张。 • Mg++与Ca++相拮抗，冠脉痉挛静脉滴注 硫酸镁，可抑制痉挛的发作。Mg++对冠状 动脉痉挛抑制机理尚不清楚
• 冠状动脉痉挛 血管紧张力增高 • 冠状动脉粥样硬化的器质性病变处（多发 生在距狭窄病变的1厘米内） • 正常的冠状动脉 • 其它分支血管及小动脉的异常收缩及口径 缩小，不应称为痉挛
发病机理
冠状动脉张力的24小时昼夜变化： • 安静状态下、特别是从夜间至清晨这段时间内发 生 • 清晨轻微的劳力因素（如起床、穿衣、洗漱和如 厕等）所诱发者也颇为常见 • 下午即使较大劳力或运动却不能或较少能诱发。 • 在一天24小时内的发生时间是有一定规律
• 吸烟和血脂代谢紊乱重要危险因素 • 糖尿病及高血压未明显增加冠状动脉痉挛 的风险 • 冠状动脉肌桥是冠状动脉痉挛的高危人 群，肌桥所导致的收缩期血管狭窄可具备 典型劳力性心绞痛的特点。
冠状动脉痉挛（或变异型心绞痛） 的诊断
• 临床诊断 冠状动脉痉挛 临床特点
临床特点
• • • 心绞痛与典型的劳力心绞痛不同，休息状态下发作，未引起血管完全闭塞， 可有ST段压低，T波位置或伪正常化。 发作时心电图相关导联ST段抬高明显，暂时性，可反复发作。ST段抬高时可 伴有R波和S波振幅的改变，T波可由位置变直立并可呈高尖状，需与急性心 肌梗塞的急性期改变图形相鉴别。此时的痉挛多造成了血管完全阻塞。 发作时ST段抬高可发生在任何导联，但通常冠状动脉正常者，易发生纯粹的 自发或痉挛性心绞痛，ST段抬高多见于下壁导联。而冠状动脉有器质性狭窄 者，可在劳力引起的心绞痛基础上发生痉挛，并引起变异型心绞痛，ST段抬 高多见于前、侧壁导联 冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）易在午夜时分（或后半夜、凌晨0至早晨8时 前发作，但也可在其它时间发作。 有严重固定狭窄病变的变异型心绞痛患者大部分嗜烟，吸烟可增加冠状动脉 张力或诱发痉挛。
冠状动脉痉挛
• 临床医师对冠状动脉痉挛的重要性认识不 够； • 由于冠状动脉痉挛的临床诊断多依赖于创 伤性冠状动脉造影和在此基础之上的痉挛 激发试验，且早期的麦角碱激发试验的相 对风险较高，不宜广泛开展
心肌缺血
冠状动脉粥样硬化性狭窄 冠状动脉的动力性狭窄即血管张力增高 引起
冠状动脉的动力性狭窄
过度换气试验的具体方法 ①试验前停止使用钙拮抗剂等扩张血管类药物三天，如有一般心绞痛发作，可口 含硝酸甘油0.6-1.2mg。停药后自行发生变异型心绞痛者，应中止本试验，并 予积极治疗 ②试验宜在清晨7时左右施行 ③试验地点宜在导管室或具有除颤器等心肺脑复苏设备的房间进行。同时应建立 静脉给药通道，准备好静脉用硝酸甘油、异舒吉（消心痛）及其它急救用药 ④监测心率、血压和心律，连接好12导联心电图。并于试验前做一份心电图，以 资对照 ⑤让患者深呼吸，频率为30次／分，共6分钟。继续心电图监测，直到过度换气 中止以后6分钟，因为有些患者的ST段抬高发生在过度换气中止以后 ⑥有ST段抬高及心绞痛发作时，应随时记录心电图，并中止试验，给予解除药 物治疗 ⑦本试验特异性高，为100％，但敏感性仅为60－70％。本试验阳性者可肯定诊 断，阴性者不能除外冠脉痉挛存在 ⑧对可疑有冠脉痉挛者，可择机做2－3次本试验，以提高诊断率。
冠状动脉痉挛与常见临床问题
温州市第二人民医院心内科 王 军
冠状动脉痉挛
• 1768年Heberden首次报告心绞痛 • 1845年Latham提出冠状动脉痉挛的概念 • 50年代末，Prinzmetal报告了冠状动脉痉 挛的典型表现形式--变异型心绞痛 • 70年代初，Cheng等人应用冠状动脉造影 证明了冠状动脉痉挛的存在 • Maseri和Yasue等陆续发表了一系列文章， 并指出了冠脉痉挛还可以引起心肌梗塞和 猝死
•
变异型心绞痛
• 变异型心绞痛又分两种类型: • 冠状动脉粥样硬化基础上,多为男性,发作时 ST段抬高多在前、侧壁导联,缺血时伴有室 性早搏,短阵室速或室颤,可发展成心肌梗塞。 • 正常冠状动脉,常在右冠状动脉,多为50岁以 下的女性。ST段抬高多位于下壁导联,可伴 有窦性心动过缓和房室传导阻滞，一般不 发生心力衰竭及心肌梗塞。
发病机理
冠状动脉痉挛可能与VitE缺乏有关： • 变异型心绞痛发作期，血浆维生素E水平下 降。 • VitE阻止低密度脂蛋白胆固醇被氧化、抗血 小板、抑制血管平滑肌细胞增殖及维持内 皮依赖性扩血管作用 • 冠状动脉痉挛患者服用钙拮抗剂不缓解， 每日加服VitE300mg两周
冠状动脉痉挛的相关危险因素
劳力型心绞痛
• 冠状动脉造影时证实此型发作时亦存在冠 状动脉痉挛。劳动时心肌耗氧量增加,心肌 对氧的供需发生不平衡,血管痉挛时进一步 加重了心肌缺血,引起心绞痛。 • 冠状动脉造影亦发现部分劳力型心绞痛患 者冠状动脉完全通畅,心绞痛全由冠状动脉 痉挛引起。
不稳定型心绞痛
• .与动脉粥样硬化病变迅速进展有关。 • 存在冠状动脉痉挛因素。 • 冠状动脉正常者也可因反复发作痉挛而使 病情不稳定