萎缩性胃炎与肠上皮化生的诊治进展

萎缩性胃炎与肠上皮化生的诊治进展

发表时间：2018-07-16T14:02:01.240Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第12期作者：吕海涛1

[导读] 因此，加深对AG和IM的理解以及早期诊断是非常重要的，特别是在一些胃癌高发的地区。

天津市宝坻区人民医院天津医科大学宝坻临床学院内镜中心 301800

摘要：萎缩性胃炎（Atrophic gastritis，AG）与肠上皮化生（Intestinal metaplasia，IM）是胃癌的主要癌前病变。AG和IM的发病率因国家而异，即使是同一个国家不同地区结果也是不同的。通常情况下，AG是IM的前期病变，但是AG和IM的病因并不总是相同。AG和IM 的诊断方法的敏感性和特异性也是不同的。而且，AG和IM的治疗策略还没有建立。现在已经证实，幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，

HP）感染是AG和IM的主要原因。因此，根除HP可以预防胃癌的进展，而胃癌在癌症中占据着很高的发病率与死亡率。因此，加深对AG 和IM的理解以及早期诊断是非常重要的，特别是在一些胃癌高发的地区。

关键词：萎缩性胃炎；肠上皮化生；胃癌；幽门螺杆菌

在世界范围内，胃癌占癌症发病率的第四位，死亡率的第二位。胃癌因分期的不同预后各异，进展期胃癌的的五年生存率不到20%。而早期胃癌的五年生存率超过90-95%。因此，对于胃癌高危人群的个体化治疗非常重要。胃癌的高危因素有：HP感染，高盐摄取，吸烟，饮酒，胃癌家族史，AG，IM。特别是AG和IM，被认为是胃癌的癌前病变。基于此，有效的诊断和治疗AG和IM是预防胃癌的一个重要研究课题。HP感染是AG和IM的最重要的风险因素[1]。细菌因素在AG中起着重要作用，而环境与宿主因素对IM更重要。

萎缩性胃炎和肠上皮化生是胃癌的癌前病变

慢性炎症能够损伤发炎细胞并触发一个多步骤的致癌过程。在与慢性炎症相关的癌前组织中出现肿瘤细胞和各种白细胞[2]。这些炎性细胞通过分泌细胞因子、活性氧及活性氮刺激癌症发生、发展以及转移。各种各样的氧化剂能够损伤细胞的DNA、RNA以及蛋白质。细胞成分的损伤结果是突变增加，重要酶的功能改变，从而也启动了多步骤的癌变过程[3]。萎缩性胃炎传统上的定义为腺体的缺失[4]，众所周知它的出现是胃癌的一个高危因素。随着胃黏膜萎缩的范围扩大以及程度加重患癌的风险也会增加[5]。胃的肠上皮化生定义为肠上皮取代胃黏膜表面、小凹以及腺上皮，并出现潘氏细胞、杯状细胞和吸收细胞。几项研究也表明AG和IM是胃癌的癌前病变[6-8]。

萎缩性胃炎和肠上皮化生的诊断

以前的一些研究认为胃炎的诊断应该基于胃黏膜的组织学检查[9]。特别是对于年轻群体，怀疑萎缩性胃炎有必要进行组织学确认[10]。而另一项研究，内镜与组织学诊断表现出高度相关[11]。特别地，胃镜诊断胃黏膜萎缩变化已经被接受。AG和IM有三种诊断方法：内镜，组织学和PGI/II比率。

1、内镜诊断AG和IM

内镜诊断AG和IM是最基本的方法，但是存在低敏感性、特异性以及观察者间变异可能性。当内镜观察到胃黏膜血管图案时即可诊断AG，这意味着腺体的减少。萎缩性胃炎有多种分型，在东方人中，AG的常见原因是HP感染，通常沿着小弯侧从胃窦向胃体进展，这个特点很好解释了Kimura-Takemoto分型[12]。黏膜萎缩的边界称为F线，AG可分为6种类型。闭合型AG是指萎缩的边界位于小弯侧，而开放型AG意味着萎缩的边界不再局限于小弯侧，而是沿着胃前后壁扩展。然而，西方人对Kimura-Takemoto分型理解不好，因为与东方人相比，西方人自身免疫性胃炎的病人多，而HP感染率低。此外，基于胃镜特点的分型，观察者间的可靠性非常低。与病理学诊断相比，内镜诊断AG和IM的敏感性和特异性也很低。在一项韩国1333名受试者的研究中，对于年龄在50岁以下人群中，内镜诊断萎缩的敏感性非常低[10]。根据组织学结果，内镜诊断AG的敏感性和特异性，在胃窦分别是61.5%和57.7%，在胃体分别为48.6%和76.4%。Lim等的研究结果表明内镜诊断IM的敏感性和特异性也很低[13]。根据组织学结果，内镜诊断IM的敏感性和特异性，在胃窦分别是24%和91.9%，在胃体分别为24.2%和88%。

另一种内镜诊断AG和IM的方法是放大色素内镜和窄带成像。有几项研究表明放大色素内镜有助于确定病灶是IM还是不典型增生[14]。高分辨率的放大内镜也优于普通内镜，能够精确诊断HP感染，IM和不典型增生。而窄带成像在诊断胃癌前病变的敏感性特异性方面有良好的表现。但是，关于窄带成像图案与胃癌前病变相关性方面还没有统一的意见，尚需要进一步的研究。

2、组织学诊断AG和IM

第二种诊断AG的方法是组织学。更新的悉尼系统广泛用于胃炎的分型与分级，它推荐在胃内取5块活检，胃窦2块，胃角1块，胃体2块，因为AG和IM都是由胃窦向胃体进展[15]。标本不充分时组织学诊断是很困难的。IM定义为肠上皮取代胃窦或泌酸部位上皮、腺体，根据黏蛋白的不同，IM可分类成不同的亚型，现在常用的是Jass和Filipe分型。I型IM（完全型）表达唾液粘蛋白阳性，II型IM（不完全型）杯状细胞和柱状细胞表达唾液粘蛋白阳性，而III型IM（不完全型）表达硫酸粘蛋白阳性[16]。完全型的IM在病理学特点上与小肠相似，杯状细胞分泌MUC2，而不完全型IM病理学特点方面与大肠相似。在一项韩国的861名受试者研究中，III型IM与年龄相关，II型IM与HP感染后癌变过程相关（P<0.05）[17]。

3、血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）I/II比率

第三种诊断AG或IM的方法是检测血清中PG I、II和I/II比率。一项研究结果，PG I和PG II与AG没有相关性，而PGI/II比率与AG存在相关性。HP阳性的病人，血清PG I和PG II水平增高，因为在HP阳性病人，PG II增长率要高于PG I[18]。而且，在年龄和PG II之间存在正相关，年龄和PGI/II比率存在负相关，年龄和PGI之间没有相关性。

AG和IM的处理策略

到目前为止，没有统一的预防高危人群癌症进展的临床指南。然而，一些研究表明，AG和IM是癌前病变。预防和治疗AG和IM能够减少胃癌的发生。HP感染可触发多步骤的癌变进程，因此，根除HP是处理策略中关键的步骤。另一个策略是监测和随访AG或IM的病人。

1、HP根除

HP根除是治疗AG和IM的基础。然而，HP根除之后能否改善胃黏膜的AG和IM仍是一个有争议的话题[19]。目前，亚洲的指南推荐伴有AG和IM的病人进行HP根除[20-22]。然而，日本的一项关于预防胃癌的研究指出最佳治疗HP的时机是青年尚未进展到AG和IM时候[22]。