麻醉镇静深度监测

意义
临床麻醉与重症监护治疗中的镇静，重要的 不是选用哪一种镇静评分，而是使用与不使 用这些方法的问题，就已经获得公认的这些 镇静评分方法，合理地应用于临床均能有效 地防止镇静过深或过浅的发生。
客观的监测方法
EEG
EEG 还是EEG
数字化EEG
计算机技术的进步，通 过对原始脑电的快速计 算和加工，逐步产生了 一系列源于脑电的、用 于监测意识深度的技术
意义
熵指数可量化麻醉深度，可用于指导麻醉药
用量；还可预测患者的麻醉恢复；预防术中 患者知晓；抗电刀等干扰能力也更强 BIS监测中需要从其数据分析中滤除肌电图信 号,但熵指数监测中的肌电图信号却十分有用, 在某些情况下这种肌电图信号对意识水平或 镇痛的评价较脑电图更为敏感。
熵指数的局限性
频繁的眼运动、咳嗽和体动会引起熵的假象

受肌松剂影响
麻醉/脑电意识监测系统 （NARCOTREND）
NARCOTREND
Narcotrend通过实时采集病人脑部任意部位
的脑电表皮生物电信号（脑电信号），将镇 静或麻醉下的脑电图进行自动分析并分级。
是一个综合意识判断的指标，称Narcotrend
指数，表示麻醉意识深度。
合适麻醉区域范围：D2-E1，相应的指数为
麻醉镇静深度监测的意义
避免术中知晓等并发症 能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉
药品的浪费
减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，
从而控制医疗成本
理想的麻醉镇静深度监测
①准确监测病人的镇静状态，并与临床镇静
表现有较好的相关性； ②数据正确可靠； ③设置与使用方便，可从不同距离方便地获 取数据，结构紧凑，具有独立性； ④能为临床医师提供决定性的帮助； ⑤不受电磁与其它电器设备的干扰。 但目前已有的麻醉深度镇静监测仪器都还不 能满足全部要求
原始EEG ,脑电双频指数（BIS） 听觉诱发电位（ AEPI）,熵指数 （Entropy）,麻醉/脑电意识监 测系统（Narcotrend）
BIS
Auditory Evoked Potentials
Entropy™ Narcotrend
BIS脑电双频指数
BIS是将脑电图(EEG)的功率和频率经快速傅 立叶转换及双频技术处理后得到的一个数字 主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，已被 认为是评估患者意识状态的敏感、准确的客 观指标。 用0-100表示，数值越大，患者越趋于清醒。 BIS值是一个统计数值，建立在大量健康成年 志愿者在接受不同麻醉药和不同关键点时原 始脑电信息的基础上。
6分
危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合， 拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去， 攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求 安静下来 5分躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或 将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能 按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出 床沿） 4分烦躁 但能配合 无外界刺激就有活动，摆 弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令
AEPINDEX与BIS区别
AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠 多方面的信息。当使用大量镇痛药后，BIS难 以预测体动，这种情况下，只有AEPindex才 能全面反映麻醉深度，预测体动和术中知晓。
BIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用
于诱发脑电活动监测
预测体动的可靠指标，50%病人发生体动时的

BIS
BIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、
丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静药麻 醉深度有非常好的相关性
BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O
无相关性
BIS的局限性

不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变 不能有效预测意识的恢复时间 不能做到实时监测，计算速度慢(需30～60s) 对镇痛成分监测不敏感 用于儿童麻醉监测尚存在争议 CNS损伤的病人、EEG低电压的病人，BIS无意义 必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高
麻醉镇静深度 监测方法
主观监测方法
警觉/镇静评估法（改良的OAA/S评分）
Ramsay镇静评分标准
肌肉活动评分法
(Motor Activity Assessment Scale, MAAS）
【改良的OAA/S评分】警觉/镇静评估法

5级 对正常语调的呼名反应迅速 4级 对正常语调的呼名反应冷淡 3级 仅对大声或反复呼名有反应 2级 仅对轻度的摇推肩膀或头部有反应 1级 对用力挤捏斜方肌有反应
麻醉镇静深度监测
魏征
麻醉镇静过深
①循环抑制心动过缓和低血压； ②呼吸抑制； ③低氧血症； ④认知功能障碍； ⑤免疫抑制；
⑥呼吸机辅助时间延长
⑦医疗费用上升。
麻醉镇静过浅
应激反应增高，血流动力学波动，发生高血
压,和心动过速，可能导致心肌缺血，甚至发 生脑血管意外。 术中知晓 体动，影响手术顺利操作
推荐麻醉深度
可能会术中知晓 80参考拔管
D1
D2
56-47 常规麻醉
46-37 深度麻醉 合适的麻醉区域 30参考插管 D2-E1(46-20) 连续的高 delta 波 向爆发性抑制过渡 爆发性抑制 连续的 EEG 抑制 爆发抑制，脑电活动逐渐消失
E0-E1 36-20 E2 F0 F1 19-13 12-5 4-0

0级 对用力挤捏斜方肌无反应
RAMSAY镇静评分标准

1级：烦躁不安。 2级：清醒，安静合作 3级：嗜睡，对指令反应敏捷 4级：浅睡眠状态，可迅速唤醒；


5级：入睡，对呼叫反应迟钝
6级：深睡，对呼叫无反应
肌肉活动评分法 (MOTOR ACTIVITY ASSESSMENT SCALE, MAAS）
肌肉活动评分法 (MOTOR ACTIVITY ASSESSMENT SCALE, MAAS）
3分 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目 的的整理床单或衣服，能服从指令 2分 触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉，向 刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体 运动 1分 仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向 刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 0分 无反应 恶性刺激时无运动
针状电极,有创,痛 神经,眼科,发烧等不适 用
全悬浮和隔离,除颤保护,防 无 电击,抗干扰能力强 采样率128次/秒 采样率低 5次/秒
储存
150份病历 每份8小时
只能逐一回顾,易丢失
NARCOTREND的局限性
同样存在不能正确评估阿片类药物的镇痛水
平的问题
临床应用的有效性和可行性尚需进一步研究
（46-20）
NT阶段
与 NT指数 EMG指数
原始脑电
机器报警 提示
电极自检 按键栏
趋势图
Narcotrend
NT阶段 NT数值 脑电活动状态
推荐麻醉深度
A
B0-B2 C0-C2 D0 D1
100-95
94-80 79-65 64-57 56-47
清醒 浅镇静 常规镇静 可能会术中知晓
常规麻醉 合适的麻醉区域 深度麻醉 过度麻醉 爆发抑制，脑电活动逐渐消失
和干扰
有神经功能异常、神经肿瘤时,可出现熵与患
者实际情况不符的现象
D2
E0-来自百度文库1 E2 F0-F1
46-37
36-20 19-13 12-0
Narcotrend
NT阶 NT数 脑电活动 主要的 EEG 特性 值 段 状态 100A 清醒 alpha 波 95 B0-B2 94-80 C0-C2 79-65 D0 64-57 浅镇静 beta波, theta波 浅麻醉 theta 波数量增加 delta 波数量增加

NARCOTREND的优点
不必采用昂贵的专用电极…
NARCOTREND VS BIS
性能 麻醉深度控制 深度表示 使用成本 电极定位
舒适性 适用手术 安全性 采样
NARCOTREND 精准意识深度控制(+++) 颜色阶段和指数,便于查看 3-5片普通电极片 多种选择
舒适,无创性 各类手术
BIS 意识深度控制(++) 0-100指数 一次性专业电极360/个 固定位置,不能改变
通过前额3个电极采集原始脑电图和肌电图的
信号，通过频谱熵运算程序计算得出,可分为 反应熵(response cntropy,RE)和状态熵 (state entropy, SE) 状态熵根据ＥＥＧ算出，反应熵则来自于 EEG及FEMG的整合计算。 脑电熵是对脑电信号不规则性、无序性、不 可预知性的量化指标
确证
听觉诱发电位指数 （AUDITORY EVOKED POTENTIAL ，AEPI）
是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从
耳蜗至大脑皮层全程的电活动 不仅反映皮层且反映皮层下脑电活动 目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数 (MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者 所计算出的AEPI称之为AAI AEPI 60～100为清醒状态, 40～60为睡眠状 态, 30～40为浅麻醉状态，小于30为临床麻 醉状态
过度麻醉
NARCOTREND 与 BIS 的区别
可在头部不同位置采集即时的原始脑电信号， 具有双通道版本，可同时监测左右脑半球脑电活动； 可使用普通心电电极和重复消毒的针式电极采集信 号及精确分析意识深度。 可在不同类型手术 （包括开颅，烧伤，眼部等）和 不同类型病人都可使用的意识深度监测设备； 按照病人年龄（精确到日）自动调整分析信号，指 导个体精确用药。适用于婴幼儿、儿童、老年人等 各年龄组。 自动进行肌松监测，数据准确
AEPindex值为45.5，其低于33发生体动的可 能性不到5%。
AEPI的局限性
AEPI监测仪对使用环境要求较高（隔声室） AEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰 AEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者
并不适用
AEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度
熵指数ENTROPY