《四川省住院病历质量评分标准》

有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明

一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。

四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。

五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在3项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。

六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录评分标准另行制定。

单项否决（丙级共12项）

1.出院病人无出院记录

2.死亡病人无死亡记录

3.患者入院24小时出院的无24小时入出院记录

4.患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录

5.患者入院24小时以上无入院记录

6.抢救病人无抢救记录

7.手术病人无麻醉记录单

8.手术病人无手术记录

9.篡改、伪造病历

10.实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名

11.因病历书写错误引发医疗事故

12.首页空白

八、严重缺陷（乙级，共29项）

1.出院诊断填写错误或漏项

2.血型填写错误

3.传染病漏报

4.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误

5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成

6.入院记录、再入院记录未在24小时内完成

7.由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录

8.首次病程记录未在8小时内完成

9.抢救记录未在6小时内完成

10.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划

11.入院48小时内无主治医师首次查房记录

12.危重病人未按规定记录病程

13.危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录

14.实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名

15.住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成

16.转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成

17.无输血同意书或无签名

18.无特殊检查、有创检查/治疗同意书

19.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论

20.无手术同意书或无签名

21.无麻醉同意书或无签名

22.手术记录未在24小时内完成

23.应经过审批的手术无授权记录

24.无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告

25.模仿或代替他人签名

26.违规涂改病历

27.无整页病历或病历不全

28.因病历书写错误引发医疗纠纷

29.无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书

附2：病案首页填写要求

一、凡栏目中有“□”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。

二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；

5.自费医疗；

6.其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。

四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。

五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。

六、户口地址：按户口所在地填写。

七、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

八、实际住院天数：入院日与出院日只计算1天。如2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。

九、门（急）诊诊断，指病人在住院前由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

十、入院时情况：

1.危：治病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。

2.重：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒、意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。

3.一般：指除危、重情况以外的其他情况。

十一、入院诊断：指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

十二、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

十三、出院诊断：指出院时医生所做的最后诊断。

1.主要诊断：指本次医疗过程中对健康危害最大、花费医疗精力量最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断臵产课的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：支出主要诊断及院内感染名称（诊断）外的其他诊断。

十四、医院感染名称：指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时还要在医院感染栏目中重复填写，但不必编码。医院感染诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。

十五、病理诊断：指各项活检、细胞学检查及尸检的诊断。

十六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写为车祸、外伤等。

十七、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。但疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转，如肝癌切除术、胃毕Ⅰ式切除术。如疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可记为治愈，如胃（息肉）病损切除术。

十八、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

十九、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

二十、死亡：包括未办理入院手续而实际上已收入院的死亡者。

二十一、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。

二十二、ICD-10：指国际疾病分类标准第十版（本栏由统计人员负责填写）。

二十三、药物过敏：须填写具体的药物名称。

二十四、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。

二十五、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

二十六、HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

二十七、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。

二十八、诊断符合情况：

1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较前诊断的前三个之一相符时，记为符合。

2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

4.临床与病理：临床指出院诊断。临床诊断与病理诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合；

（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合；

（3）病理诊断与出院诊断之前三项诊断其中之一相符记为符合；

（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

二十九、抢救:指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间、抢救经过和参加抢救的医务人员姓名及职称）。

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次强就失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次抢救为抢救失败。

三十、签名

1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师。

2.质控医师：指对病历终末质量进行检查的医师。

3.质控护士：指对病历终末质量进行检查的护士。

4.日期：由质控医师填写。

三十一、手术、操作编码：指ICD-g-CM3的编码。

三十二、手术、操作名称：指手术及手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。

三十三、麻醉方式,如全麻、局麻、硬膜外麻等。

三十四、切口愈合等级如下：

三十五、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

三十六、示教病例：指有教学意义的病案需要做特殊的索引以便医师查找时使用。

三十七、病案质量：按医院评审标准填写。