门静脉高压症出血概述——内镜和手术治疗

结扎后溃疡
结扎后病理切片
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二.EVL疗程
Ø每隔2周重复EVL直至曲张静脉根除 （平均结扎4次） Ø重复EVL可使大部分病人的曲张静 脉根除（一旦根除，则再出血明显减 少） Ø根治后每6～12月内镜复查
若发现静脉曲张复发，不管是否出 血均应实施再结扎直至获得再根治
• 2、生长抑素：奥曲肽（8肽生长抑素类似物）或天然生 长抑素14肽；
• 3、垂体加压素衍生物：特立加压素 • 药物治疗有效率在60%～70%之间。
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【内镜治疗】
内镜结扎（EVL）是急性出血主要的一线治疗方法 优点: ☆ 疗效高 ☆ 快速简单、容易操作 ☆ 并发症少
263例EVL治疗远期疗效研究
➢ 食管静脉曲张根治率91%（平均结扎4次） ➢ 曲张静脉复发出血率15％ （曲张静脉根治后5.6%） ➢ 再出血发生在根除后的平均18个月（3-50个月） ➢ 1、3、5年累积生存率分别为76%、62%、57%
（Child’s A、B级优于C级）
（中华普通外科杂志1998；13：86 ）
一.治疗时机选择 1.紧急EVL止血 初步复苏后即行内镜检查，同时实施内镜结扎治疗
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急性出血内镜结扎效果 • 食管静脉曲张急性出血158例 内镜结扎止血率 95.6% • 各种治疗方法失败的患者（断流、分流 、TIPS、硬化）术后复发性出血92例， 紧急止血率96.7％
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三.远期疗效
近20年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已 成为一种标准的一线疗法，这主要是由于： –与手术比较，内镜治疗更少损伤 –内镜治疗没有带来血液动力学的影响或扰乱 –内镜治疗方法简单易推广 –对照实验证实，内镜结扎效果确切
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➢ 曲张静脉上附有血凝块或白色 纤维素栓子
➢ 发现大的食管静脉曲张，而未 见到其他来源的出血
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2.胃静脉曲张急性出血
Ø 内镜检查时发现胃曲张静脉有活动性 出血或渗血 Ø 发现曲张静脉上附着有血凝块或曲张 静脉上有棕黑色溃疡 Ø 存在明显大的胃静脉曲张，而无食管 静脉曲张，也未发现其他原因的上消化 道出血
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3.PHG急性出血
Ø伴有活动性出血病变的内镜 征象(注气使胃腔充分扩张并冲 洗和清除血凝块后) Ø如果存在食管胃静脉曲张， 必须在12～24小时内重复内镜 检查，以除外静脉曲张出血
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【药物治疗】
• 1、血管加压素0.2～0.4U/min，联合硝酸甘油15～30μg／ min持续静滴；
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门静脉高压症
——门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引 起的一组综合征,90％以上病人由肝硬化引起
Ø治疗认识不断变化—— 预后取决于肝功能 Ø外科手术—— 分流、断流、联合术 Ø内镜治疗—— 一线治疗手段 Ø肝移植—— 终末期肝硬化
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2.早期EVL止血
是指在加压素注射、气囊三腔管压迫 等非手术方法使出血得以暂时停止， 经输液、输血处理，病情相对稳定后 ，经过12～24小时，然后进行内镜结 扎治疗。
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白色血栓
3.择期EVL治疗
对既往有过出血史或急性出血控制后的病人，EVL 作为一项长期治疗方法，用于预防再出血
• 适应症 – 食管静脉曲张急性出血期 – 食管静脉曲张出血后预防再 出血
• 危险性 – 术中出血 – 异位栓塞 – 术后发热、疼痛、溃疡、狭 窄、穿孔、瘘管形成
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EIS-作用原理
• 食管静脉内血栓形成 • 静脉周围组织粘连、坏死逐渐形成纤维化，增加
覆盖层，减少出血风险 • 静脉管壁增厚，血管变硬
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门静脉高压症出血的主要原因：
➢ 食管静脉曲张 ➢ 胃静脉曲张 ➢ PHG
大出血病人经初步急救复苏后， 应及时进行急诊内镜检查——
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【内镜诊断标准】
1.食管静脉曲张急性出血
➢ 内镜检查时发现曲张静脉有活 动性出血(喷射性出血或渗血)
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EVL-特点
• 优点：安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌 握等，美国肝病学会指南推荐,首选EVL治疗急性食管 静脉曲张出血及预防再出血
• 局限：反复套扎后操作难度加大，对侧支循环穿通支的 治疗效果不如EIS等
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EIS-适用范围和危险性
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内镜治疗解剖学基础
90％以上的曲张静脉出血发生在GE-J 以上5cm内，该区域内—— l 粘膜静脉丛富集 l 且静脉丛主要位于粘膜固有层
（胃或食管上部静脉丛则位于黏膜下层） l EVL治疗目的是闭塞曲张静脉，食管粘膜 下纤维化，以止血和预防再出血
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静脉的
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EIS-常用注射方法
• 血管内硬化法 • 血管旁硬化法 • 血管内和血管旁联
合硬化法
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EIS-特点
• 优点：造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张静 脉，还可在曲张静脉旁注射，以产生粘膜下纤维化，可 逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失
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门脉血流动力3个特点：
Ø门静脉及其属支无瓣膜 ——逆流→门体侧支开放
Ø肝窦微循环的低灌注压 ——毛细血管前后阻力之比 （肝内） 49/1 （骨骼肌） 4/1
Ø门静脉与肝动脉血流互为代偿
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【急性出血内镜诊断标准】 【药物治疗】 【内镜治疗】 【介入治疗】 【手术治疗】 【肝移植】 【大出血治疗策略】