尺桡骨骨折手术原则

尺桡骨骨折
尺桡骨骨折
学习目标
• 认识到整个前臂是一个关节 • 尺桡骨骨折的治疗原则 • 尺桡骨骨折固定的手术入路 • 手术治疗的要点 • 并发症以及治疗
尺桡骨骨折
尺桡骨参与的关节
六个关节：
肱尺关节 肱桡关节 上尺桡关节 下尺桡关节 桡腕关节 骨间膜
尺桡骨骨折
解剖－尺桡骨构成一个特殊的关节！
• 骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨， • 中1/3增厚称中央束，其宽度3.5cm。 • 骨间膜于轻度旋后位（旋后20°） • 时最紧张，旋前位时松弛。
–开放骨折 –骨筋膜室综合征 –伴有脱位难以复位的骨折
越早手术， 复位越容易！
尺桡骨骨折
术后处理
• 一定放置引流 • 有脱位时(孟氏/盖氏),石膏固定2-4周 • 早期功能锻炼 • 定期拍片复查
尺桡骨骨折
愈合 98%
钢板治疗的结果
尺桡骨骨折
优良 92%
感染 2.3%
再骨折 2.3%
Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG, 1989, JBJS
尺桡骨骨折
理解这些对复位有帮助!
前臂骨折畸形产生的结果
尺桡骨骨折
短缩 成角 桡骨弓消失
失去正常对 线
活动范围丧 失
功能丧失
受伤机制 • 轴向挤压暴力 • 折弯暴力 • 旋转暴力 • 直接暴力
尺桡骨骨折
尺桡骨骨折
骨折的评估
X线检查：正侧位，一定要包括上下的腕肘关节 CT检查： 通常不必要 MRI： 对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义 血管造影：对涉及血管损伤时很有帮助
尺桡骨骨折
• 软组织损伤 • 骨折移位程度 • 骨折粉碎程度 • 是否涉及关节损伤 • 骨质疏松情况 • 神经/血管损伤情况
筋膜间室综合征
• 疼痛 • 苍白 • 感觉异常 • 麻痹瘫痪 • 脉搏消失
尺桡骨骨折
• 判定筋膜间室综合征最有价 • 值的是检查手指被动伸直活 • 动,桡动脉搏动存在不能排 • 除筋膜间室综合征的可能
尺桡骨骨折
髓内钉
适应症
• 广泛多段粉碎骨折 • 软组织潜在开放，不宜切开复位 • 儿童 • 病理性骨折
尺桡骨骨折
总结
尺桡骨骨折
• 尺桡骨构成一个特殊关节 • 对骨折特点及软组织情况进行正确评价是选择恰当治疗方
法的基础 • 解剖复位是获得正常功能的保证 • 牢固固定早期功能锻炼是获得良好功能的基础 • 接骨板固定可获得良好的结果
X线检查
在一张X线片上
• 近端要包括肘关节 • 远端要包括腕关节
尺桡骨骨折
拍摄体位
• 前臂的正位是肘关节的侧位 • 前臂的侧位是肘关节的正位
尺桡骨骨折的分型
尺桡骨骨折
伤情评估
尺桡骨骨折
通常可能合并全身其它部位损伤 注意肘关节检查 注意腕关节检查 神经血管损伤? 肿胀情况 筋膜间室综合征?
骨折特点
尺桡骨骨折
解剖－尺桡骨构成一个特殊的关节！
Байду номын сангаас
尺桡骨骨折
桡骨的旋转弓分为旋后弓 和旋前弓旋后弓和旋前弓 并不在同一平面内，在桡 骨的正侧面都看到这两个 弯曲。
解剖——旋转肌肉
• 旋前肌组：旋前方 肌和旋前圆肌；
• 旋后肌组：旋后肌 和肱二头肌
旋后肌 supinator
旋前圆肌 pronator t
旋前方肌 pronator t quadratus
尺桡骨骨折
• 骨间膜增厚的中央束是重要的稳定 • 结构，在桡骨头损伤需切除时，对 • 保持桡骨长轴方向上的稳定起重要 • 作用，切断中央束，前臂稳定性减71% 。
解剖－尺桡骨构成一个特殊的关节！
·尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨 旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨 茎突基底。 ·当前臂由旋后位向旋前位旋转 时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线 摆动。当桡骨旋转时，尺骨的摆 动、运动轴有移动。
手术要点
保护软组织
尽可能不切断肌肉 尽可能减少对骨膜的剥离 尽可能不损伤骨间膜（交叉愈合） 不游离骨折块（缺血坏死） 保护神经血管
尺桡骨骨折
手术要点
• Henry切口，切开旋前圆肌 止点时应将前臂旋前，因旋前 圆肌止于桡骨背侧，这样可避 免切断肌肉组织，减少了出 血；
• 切开旋后肌止点时应将前 臂旋后，因旋后肌止于桡骨 掌侧。
尺桡骨骨折
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尺桡骨骨折
内固定物 LC-DCP3.5 (有限接触动力加压接骨板) 解剖复位
LCP 3.5 (锁定加压接骨板) 恢复长度,以及获得良好的对位和对线
骨折的每侧主骨上至少应有3 枚螺丝钉!
尺桡骨骨折
接骨板固定
尺桡骨骨折
对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是“金标 准”,它可使骨折获得解剖、稳定、牢固的固定。 愈合率 > 95%
治疗目标
尺桡骨骨折
复位原则： 按关节内骨折要求 ——解剖复位
固定原则： 骨干骨折的原则
术后康复: 早期功能锻炼
尺桡骨双骨折
手术适应症
有移位的尺骨/桡骨骨折
Monteggia / Galeazzi骨折
开放骨折
尺桡骨骨折
术前计划 • 手术入路:
Henry (掌侧) Thompson dorsolateral Boyd (proximal ulnar)
• 先桡骨还是先尺骨?
• 内固定?
• 外固定?
• 髓内针?
• 是否需要植骨 ?
尺桡骨骨折
尺骨－沿尺骨轴线直接切开
尺桡骨骨折
切口沿尺骨嵴偏前或偏后 接骨板放在尺侧或背侧
Appro桡ach骨－Thompson入路
尺桡骨骨折
很少使用
容易损伤桡神经深 支
Approach桡骨－Henry入路
桡骨近1/3及远1/3, 接骨板放在掌侧 中1/3接骨板放在桡侧 这样可维持桡骨弓
孟氏骨折 Monteggia fractures
尺桡骨骨折
1814年Monteggia首先提出 1967年Bado进一步描述,并进行分型
根据桡骨头脱位的方向分为四型
Ⅰ:尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位 Ⅱ:尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位 Ⅲ：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位 Ⅳ：尺桡骨近1/3骨折,桡骨头前脱位
尺桡骨骨折
手术要点
对于斜形骨折，要 在另一个方向单独应用 拉力螺丝钉或通过钢板 应用折块间拉力螺钉。
尺桡骨骨折
手术要点
• 尽可能地将粉碎的骨折块保留并 与主要骨折块间用拉力螺钉固定 以达到折块间加压。如碎块太小， 尽量保护其血运，不作特殊处理.
尺桡骨骨折
手术时机
对于闭合的没有并发症的可以择期手术 有下列情况者则要考虑急诊手术：
尺桡骨骨折
解剖——辅助旋转肌肉
• 起于前臂尺侧而止于腕关节 及手桡侧的肌肉，如桡侧腕 屈肌，产生使前臂旋前的力 量；
• 起于尺骨和骨间膜背侧的肌 肉，外展拇长肌、外展拇短 肌和拇长伸肌，则产生旋后 的力量。
尺桡骨骨折
解剖－肌肉张力和骨折移位的关系
主要指作用在桡骨上的 肌肉对桡骨远折端及近折端 产生的牵拉而造成骨折移位
并发症
不愈合/迟延（2.7%Anderson ） 感染（Stern,Drury 2.9-3.1%）
血管神经损伤
• 交叉愈合（2.6–6.6%) • 骨筋膜室综合征 • 再骨折
尺桡骨骨折
适应症
外固定架
• 合并严重软组织开放伤
• 合并骨缺损或粉碎需维 持肢体长度
• 某些不稳定的桡骨远端 骨折
• 感染性不愈合
尺桡骨骨折
手术要点 • 先复位固定相对简单的骨折 • 术中注意检查腕肘关节 • 注意桡骨的旋转 • 固定完成后检查前臂的功能
尺桡骨骨折
手术要点
• 双骨折时，尤其是陈旧或粉 碎重叠的骨折，常常需将两处 骨折同时暴露，确保两处骨折 均复位后再分别进行接骨板固 定，如先固定一处而复位另一 处骨折时可能会遇到困难，甚 至先行的固定和复位有可能失 效。
孟氏骨折 Monteggia fractures
尺桡骨骨折
判断桡骨头脱位的标准:
在任何体位的X线片上,通过桡 骨干和桡骨头中心连线的延长 线应该通过肱骨小头的中心
盖氏骨折 Galeazzi fractures
尺桡骨骨折
1934年Galeazzi首先提出
1957年Hughston作了完 整描述
盖氏骨折 Galeazzi fractures
尺桡骨骨折
保守治疗不佳的因素
• 虽有石膏固定，手的重力仍会引起
下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角
• 位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢 并牵拉其向近侧及掌侧移位
• 肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位
• 拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺
侧靠拢及近侧移位
治疗目标
尺桡骨骨折
解剖复位 恢复尺骨和桡骨的长度 复位并稳定关节 恢复前臂的旋转对线 修复软组织损伤 恢复前臂的功能