剖宫产瘢痕部位妊娠PPT课件

孕 囊 局 营养不足 部
吸 收
停止发育
退化吸收
孕
①子宫出血
囊
绒
②局部淤积
毛 剥
③出血流入宫腔
离
④出血淤积颈管
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胚胎继 续发育
早期子宫破裂： 孕卵在瘢痕裂隙 深处着床发育， 由于囊腔扩张， 突破菲薄的肌层 ，甚至浆膜层， 导致子宫破裂及 腹腔内出血。
中、晚期出血： 孕囊若向峡部及宫 腔生长，发生胎盘 前置胎盘植入及一 系列与之相关的并 发症，如晚期流产 早产子宫破裂、胎 盘滞留、产后大出 血
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清宫术
• 一般选择在双侧子宫动脉介入化疗栓塞术后在超声检测 下行清宫术，由有资历、经验丰富的老师行清宫术，术中 密切观察出血情况，刮出组织送病检。
• 若考虑外生型，且孕囊侵蚀达浆膜层，建议术后观察，复 查血HCG,观察阴道流血情况。告知患者及家属观察、监 测过程中注意休息，警惕先兆子宫破裂或子宫破裂
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清宫术
需注意,清宫术前,必须复查 阴道超声,探查团块周边的 血流情况,若血流丰富,切不 可盲目清宫，超声显示局 部无血流后再行清宫。
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手术治疗
宫腔镜 • 适用于妊娠囊突向宫腔的
患者(内生型)。 • 如血HCG值较高，术前可
行MTX化疗 • 超声检查血供丰富者术前
可行子宫动脉栓塞，以减 少术中出血
摘自 蔡 薇,杨太珠,罗 红等 ·剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床32 意义·实用妇产科杂志[J], 2009,25(10):622
根据分级标准,治疗
是剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一 种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。
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1 概述
2 流行病学 3 发病机制 4 临床表现及结局 5 诊断及鉴别诊断
6 治疗及预防
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1978年Larsen 和Solomon次报 道了CSP
国外发生率约为
S
O 1:1800至 1:2216
疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗
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双侧子宫动脉介入化疗栓塞术
在常规消毒铺巾下于右侧腹股沟韧带中点下0.5ｃｍ处局麻，于 右侧股动脉搏动最强处进穿刺针， 置入5F鞘管及子宫造影导管， 并超选至双侧子宫动脉造影，明确病灶部位、大小及血供情况。 将甲氨喋呤（MTX）稀释液后灌注双侧子宫动脉，再将新鲜明胶 海绵颗粒裁成小颗粒经导管注入。
检查费昂贵、不够方便
缺点
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鉴别
子宫峡部妊娠
流产
宫颈妊娠
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治疗
保守治疗
杀死胚胎组织、减少出血、保留生育 能力为目的。
手术治疗：
清除病灶、控制出血, 尽量避免直接 行清宫术, 尽量保留生育功能。
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NOTICE 止血是关键
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子宫动脉介入栓塞
子宫动脉介入栓塞（UAE） 一种新的微创诊断治疗手段 ➢ 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 ➢ 用于预防大出血发生
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诊断
诊断
血HCG
超声
MRI
腹腔镜及 宫腔镜检
查
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血HCG 波动范围较大,有的100 mIu/ml
左右（常有阴道出血） ，也可达 10万mIu/ml以上（可无阴道出 血），没有多大意义。
但可囊与瘢痕的关系；妊娠囊血流灌流；妊 娠囊与膀胱的距离及组织连续性
（cesarean scar pregnancy）
1 概述
2 流行病学 3 发病机制 4 临床表现及结局 5 诊断及鉴别诊断
6 治疗及预防
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瘢痕子宫妊娠
1 剖宫产瘢痕部位妊娠
瘢
痕
子
2 普通瘢痕妊娠
宫
3 正常妊娠
3
剖宫产瘢痕部位妊娠 （Cesarean scar pregnancy，CSP ）：
超声诊断CSP的标准为： ➢ 宫腔、宫颈管内无妊娠组织 ➢ 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 ➢ 子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 ➢ 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 ➢ 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别
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MRI
优点
无创伤 鉴定胎盘植入的类型
清晰显示妊娠囊着床前壁有无 完整子宫肌层或子宫内膜覆盖
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孕早期阴道不规 则出血及或伴有 下腹隐痛
阴 清宫有风险，操作需 谨慎
术前未诊断而在人流
道 或刮宫术中或术后发
生大量出血/反复出血
误用促子宫收缩 药
发生在药流产后出血, 诊为不全流产行清宫 术时大量出血
流
药不能停
呀
自发子宫破裂
血 no zuo no die
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早期停 止发育
结局
继续发育
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胚胎停止发育
宫颈注射垂体后叶素
宫腔镜下完成病灶切除术
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腹腔镜手术
适用：患者一般情况稳定， 妊娠囊突向腹腔或膀胱者， 可行病灶切除， 主要针对有再生育要求的患者。
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开腹手术
适用于病变 部位破裂或刮宫、 人流导致穿孔，病情危 重紧急者，可行破裂部 位修补或子宫切除
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分级诊断标准
根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为4级。 0级:未累及肌层,与肌层分界清楚; 1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚; 2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆 膜层; 3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突 起。
子宫内膜 间质蜕膜缺乏 或有缺陷
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分型
外生型 ：妊娠囊深深种 植在剖宫产切口瘢痕部 位，向子宫肌层生长， 在早期即可导致子宫破 裂或大出血点击。添病加情文本多变， 即便诊断明确，治疗相 对棘手。
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内生型：羊膜囊种植在 疤痕上，在子宫峡部和宫 腔中生长，此种可进展为活 产, 但也增加了植入部位大出 血危险，个别形成低置或前 置胎盘，加之此处缺乏肌纤 维，不能有效止血，从而发 生难以控制的大出血.
流行
病学
W
目前发生率高达 0.45%
T
然而，我院的病例目 前虽少，但随着剖宫 产率的升高，难免会 在以后的工作中相继 出现
6
病因不明
可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和 子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大 有关
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剖宫产瘢 痕处的微小 裂隙
发病机 制
剖宫产瘢 痕缺陷
蜕膜本身 发育 缺陷或蜕膜层损 伤
分型
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停经 史
临床表现
剖宫产 手术史
阴道不规 则流血
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• 明确的停经史 • 早期妊娠的一般表现：比如尿妊娠试验阳性、早
孕反应等等
• 但就于农村地区孕妇，早孕期间没有行B超检查 的意识，一些是出现了阴道流血或是腹痛去检查， 一些多是孕2-3月，甚至更久的时间，想去看看胎 儿大小，才去检查，这部分就有一些我们说的外 生型瘢痕部位妊娠继续生长，发展至早期胎盘低 置、胎盘植入。