最新β内酰胺类抗菌药物的合理应用

相关事件
❖ 2009年11月25日，卫生部医管司
➢ 普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物 管理实施细则（征求意见稿）
➢ 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征 求意见稿）
抗菌药物应用专项治理行动
❖ 2011年2月16日 ❖ 作为“医疗质量万里行”活动的一部分，2011年卫生部
❖ 临床上仍然占有重要地位
青霉素类
天然青霉素 耐酸青霉素 耐酶青霉素 青霉素类 氨基青霉素 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素 主要作用于革兰阴性菌的青霉素类 其他半合成青霉素类
天然青霉素
❖ 青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂 ❖ 青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素 ❖ 窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体 ❖ 主要用于不产青霉素酶的G＋菌，包括葡萄球菌、链球菌
属和芽孢杆菌等所致感染 ❖ 不耐酸、不耐β内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球
菌对其普遍耐药 ❖ 肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺、阿司匹林可与该药竞
争而延缓Fra Baidu bibliotek排泄
天然青霉素
❖ 青霉素G
❖ 对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度 抗菌活性，肺炎链球菌近年出现耐药菌株（PISP、PRSP）
青霉素类
❖ 特点
➢ 杀菌作用强、毒性低 ➢ 新品种抗菌谱广、价廉 ➢ 青霉素G大剂量CSF浓度高 ➢ 过敏反应率高
青霉素类
❖ 结构上都含有青霉烷环，如果青霉烷环被破坏青霉素就 会失效
❖ 近年PISP和PRSP的检出呈升高趋势，使青霉素及青霉 素类抗菌药物的临床疗效受到一定影响
❖ 治疗敏感细菌所致感染仍然具有满意疗效，而且组织的 浓度比较高，大剂量给药时可以透过血脑屏障
❖ 卫生部医政司（卫医政疗便函（2011）75号） ➢ 《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》
抗菌药物临床应用专项整治活动
❖ 2012年3月5日，卫办医政发[2012]32号
➢ 继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通 知
➢ 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案
❖ 办发（12）186号
❖ 适应症
➢ 首选用药：溶血链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌所致肺炎，心内 膜炎，脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体
➢ 其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热
❖ 不良反应
➢ 主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等 ➢ 其他不良反应发生率低
仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各 级医院必备抗菌药
β内酰胺类抗菌药物的合理应 用
前言
1929年 Alexander Fleming 发现青霉素
1942年 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命
1950s 大量抗生素用于临床
相关事件
❖ 2009年3月23日 ➢ 卫办医政发〔2009〕38号 ➢ 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
为临床最为常用的一类抗菌药物
β内酰胺类抗菌药物
❖ 不同特性
➢ 分为多个亚类，各亚类内品种抗菌谱也不完全相同，如 第三代头孢菌素间的抗菌谱不同
➢ 各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊 人群需做不同的剂量调整
➢ 各品种间不良反应不同
分类 青霉素类
β内酰胺类抗生素 头孢菌素类
非典型β内酰胺类
度较低，限于青霉素高度敏感的病原体感染，如梅毒。 临床应用减少
❖ 苄星青霉素
➢ 青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素 ➢ 血药浓度极低，半衰期很长，仅用于预防感染，如预防
引起风湿热发作的溶血性链球菌咽喉感染及预防心脏瓣 膜病或瓣膜手术者的感染性心内膜炎
耐酸青霉素
❖ 青霉素V
➢ 抗菌谱与青霉素相同，抗菌活性不及青霉素 ➢ 耐酸 ➢ 生物利用度60%，口服吸收好 ➢ 易被青霉素酶水解 ➢ 对大多数金黄色葡萄球菌无效 ➢ 不宜用于严重感染 ➢ 每日1～2g，分4次
感染性心内膜炎
❖ 经验治疗
常见病原微生物
宜选药物
天然瓣膜心内膜炎 草绿色链球菌（最 青霉素G+氨基糖
常见）
苷类
MSSA
肠球菌
人工瓣膜心内膜炎 MRSA（最常见） 万古霉素+磷霉素
（换瓣后3个月内） G-菌
+利福平
天然青霉素
❖ 普鲁卡因青霉素
➢ 青霉素的普鲁卡因盐 ➢ 供深部肌注用，其中的青霉素缓慢释放和吸收，血药浓
❖ 原因
抗菌药物应用专项治理行动
➢ 以药养医的机制问题
➢ 合理用药的管理体系和监管能力问题
➢ 医务人员合理用药的能力和水平问题
➢ 公众合理用药意识的问题
抗菌药物应用专项治理行动
❖ 全面梳理本机构抗菌药物应用中存在的问题，及时予以 解决
❖ 各省级卫生行政部门要组织开展本辖区医疗机构抗菌药 物临床应用专项检查
❖ 采取突击检查、现场点评等多种形式，对不合理用药问 题进行集中打击
❖ 不定期对全国部分医疗机构的处方、医嘱抗菌药物使用 情况进行飞行检查。对于检查结果不合格的医疗机构， 将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和 有关当事人诫勉谈话或行政处分
抗菌药物应用专项整治行动
❖ 2011年4月18日卫办医政发〔2011〕56号 《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 》
急性细菌性咽炎及扁桃体炎
❖ 病原菌：化脓性链球菌 ❖ 抗菌药物选择
➢ 首选青霉素 ➢ 可选头孢菌素：活性不如青霉素，对化脓性链球菌的
MIC值与青霉素相差几十倍 ➢ 阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高 ➢ 避免选用氨基糖苷类：耐药 ➢ 尽可能不选喹诺酮类：敏感性差，控制喹诺酮类的适应
症，减少耐药菌产生
➢ 2012年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动方案
❖ 2012年4月24日，卫生部令第84号
➢ 《抗菌药物临床应用管理办法》 ➢ 2012年8月1日起施行
中心内容 合理应用抗菌药物
β内酰胺类抗菌药物
❖ 共同特性
➢ 化学结构中均具有β内酰胺环 ➢ 杀菌剂 ➢ 多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药 ➢ 临床应用指征广，可用于各类细菌感染 ➢ 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药 ➢ 相同特性品种间存在交叉耐药
将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”
我国抗菌药物临床应用存在问题
❖ 临床应用抗菌药物品种多
❖ 抗菌药物使用率和使用强度高、用量大，68.9%的住院 病人使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的 抗菌药物
❖ 用药结构不合理，不同地区间存在较大差异，细菌耐药 形势面临严峻挑战
❖ 抗菌药物使用存在贪新求贵的现象。喹诺酮类、三代头 孢菌素和二代头孢菌素一直占据我国抗菌药物使用总量 的前三位