第三章 水、电解质代谢紊乱 参考答案

第三章 水、电解质代谢紊乱
【一、选择题
A型题
1．A 2．C 3．A 4．B 5．D 6．D 7．C 8．D 9．C 10．E 11．A 12．E 13．A 14．B 15．D 16．A 17．B 18．D 19．B 20．C 21.C 22.D 23.D 24.B 25.B 26.D 27.A 28.A 29.E 30.D 31.D 32.D 33.C 34.D 35.B 36.D 37.C 38.D 39.D 40.B 41.D 42.E
B型题
1．E 2．D 3．C 4．C 5．B 6．E 7．A 8．D 9．A 10．B 11．E 12．A 13.A 14.C 15.E 16.E 17.E 18.A 19.D 20.E 21.A 22.C 23.C 24.B 25.D 26.A 27.E
X型题
1．ABCD 2．ABCD 3．BCD 4．BCD 5．ABC 6．AC 7．ABC 8．BC 9．ABC 10．C 11．ABC 12.ABD 13.CD 14.BC 15.CD 16.BCD 17.BCD 18.ABCD 19.ABD 20.ACD 21.ACD
二、名词解释
1．低容量性高钠血症：为伴有细胞外液减少的高钠血症，其特征是失水多于失钠，血清钠浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，又称高渗性脱水。

2．低容量性低钠血症：失钠多于失水，细胞外液渗透压低于280mOsm/L，血清钠浓度低于130mmol/L，又称低渗性脱水。

3．高容量性低钠血症：机体排水能力降低致低渗性液体在体内潴留，细胞内水过多引起的一系列症状和体征，又称水中毒。

4．水肿：是过多液体在组织间隙或体腔中积聚的一种病理过程。

5．积水：体腔内过多液体的积聚称为积水，如心包积水，胸腔积水、腹腔积水等。

6．肾小球滤过分数：是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值，正常值约为19％，表示流经肾脏的血浆约有1/5由肾小球滤出到囊腔中。

7．凹陷性水肿：皮下水肿是全身或躯体局部水肿的重要体征。

当皮下组织有过多的液体积聚时，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指压按时可留有凹陷，称为凹陷性水肿，又称为显性水肿(frank edema)。

8．隐性水肿：在全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的增多，并可达原体重的10％，但增多的组织液与胶体网状物结合，组织间无游离水。

因此将组织液增多但出现凹陷性水肿之前的状态称为隐性水肿。

9．高钾血症：指血清钾浓度大于5.5mmol/L。

10．低钾血症：指血清钾浓度低于3.5mmol/L。

11．缺钾：指细胞内钾和机体总钾量缺失。

12．超极化阻滞：低钾血症时[K+]e减小，按照Nernst方程,E m≈59.5lg [K+]e/[K+]i，E m负值增大，即出现超极化，使E m至E t间的距离加大，兴奋性降低，被称为超极化阻滞。

13．去极化阻滞：高钾血症时,细胞内外的K+浓度差变小,按Nernst方程,静息膜电位负值变小,与阈电位的差距缩小,兴奋性升高。

但当静息膜电位达到-55至-60mv时,快Na+ 通道失活,兴奋性反下降，被称为“去极化阻滞”。

14．高镁血症：指血清镁浓度高于1.25 mmol/L。

15. 低镁血症：指血清镁浓度低于0.75 mmol/L。

16. 钙火花：偶联于横小管和肌浆网的ryanodine受体钙通道同时开放，产生局部游离钙浓
度升高称为“钙火花”，它是引发钙振荡和钙波的位点和心肌细胞兴奋-收缩偶联的基础。

17．高钙血症：是指血清蛋白浓度正常时，血清钙浓度高于2.75 mmol/L。

18．低钙血症：是指血清蛋白浓度正常时，血清钙浓度低于2.2 mmol/L。

19．高磷血症：是指成人血清磷浓度＞1.61 mmol/L, 儿童＞1.9 mmol/L。

20．低磷血症：是指血清磷浓度＜0.8 mmol/L。

三、填空题
1．60％，5％
2．Na+，Cl-，K+，140mmol/L
3．2500ml，500ml
4．远曲小管和集合管上皮细胞，增加钠的重吸收
5．下丘脑视上核和室旁核，远曲小管和集合管上皮细胞，增加对水的重吸收
6．蛋白质
7．低容量性
8．过多的液体在组织间隙或体腔中积聚
9．白蛋白
10．有效流体静压减去有效胶体渗透压，毛细血管流体静压与组织间液流体静压之差 11．肺，低压，低阻，高流量
12．肾小球-肾小管失平衡
13．水肿液比重高于1.018，蛋白质含量达3g％～5g％，可见多数白细胞
14．组织间液的胶体渗透压增高
15.血清钾浓度低于3.5mmol/L，细胞内钾和机体总钾量缺失
16.血清钾浓度大于5.5mmol/L。

17.胰岛素，肾上腺素，去甲肾上腺素
18.远曲小管，集合管
19.对ADH的反应性下降，浓缩功能障碍
20．引起严重的心律紊乱
21．维持酶的活性，维持可兴奋细胞的兴奋性，维持细胞的遗传稳定性
22. 肾脏排镁减少，细胞内镁转移到细胞外液，入含镁溶液过多过快
23. 动员骨钙（激活骨组织各种细胞），促进肾脏排磷保钙，促进肠钙吸收
24. 维生素D代谢障碍，甲状旁腺功能减退，慢性肾功能衰竭，急性胰腺炎，低镁血症
四、问答题
1．低容量性低钠血症易引起失液性休克，因为:①细胞外液渗透压降低，无口渴感，饮水减少；②抗利尿激素（ADH）反射性分泌减少，尿量无明显减少；③细胞外液向细胞内液转移,细胞外液进一步减少。

2.①大量消化液丢失,只补水或葡萄糖；②大汗、烧伤、只补水；③肾性失钠。

3．正常人钠、水的摄人量和排出量处于动态平衡，从而保持了体液量的相对恒定。

这一动态平衡主要通过肾脏排泄功能来实现。

正常时肾小球的滤过率(GFR)和肾小管的重吸收之间保持着动态平衡，称之为球-管平衡，当某些致病因素导致球-管平衡失调时，便会
造成钠、水潴留，所以，球-管平衡失调是钠、水潴留的基本机制。

常见于下列情况：
①GFR下降；②肾小管重吸收钠、水增多；③肾血流的重分布。

4．引起肾小球滤过率下降的常见原因有；①广泛的肾小球病变，如急性肾小球、肾炎时，炎性渗出物和内皮细胞肿胀或慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏时，肾小球滤过面积明显减小；②有效循环血量明显减少，如充血性心力衰竭、肾病综合征等使有效循环血量减少，肾血流量下降，以及继发于此的交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋，使入球小动脉收缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率下降，而发生水肿。

5．肾小管重吸收钠、水增多能引起球-管平衡失调，这是全身性水肿时钠、水潴留的重要发病环节。

肾小管对钠、水重吸收功能增强的因素有：①醛固酮和抗利尿激素分泌增多，促进了远曲小管和集合管对钠、水的重吸收，是引起钠、水潴留的重要因素；②肾小球滤过分数升高使近曲小管重吸收钠、水增加；③利钠激素分泌减少，对醛固酮和抗利尿激素释放的抑制作用减弱，则近曲小管对钠水的重吸收增多；④肾内血流重分布使皮质肾单位的血流明显减少，髓旁肾单位血流量明显增多，于是，肾脏对钠水的重吸收增强。

以上因素导致钠水潴留。

6．正常情况下，肾小管周围毛细血管内胶体渗透压和流体静压的高低决定了近曲小管的重吸收功能。

充血性心力衰竭或肾病综合征时，肾血流量随有效循环血量的减少而下降，肾血管收缩，由于出球小动脉收缩比入球小动脉明显，GFR相对增加，肾小球滤过分数增高(可达32％)，使血浆中非胶体成分滤出量相对增多。

故通过肾小球后的原尿，使肾小管周围毛细血管内胶体渗透压升高，流体静压降低。

于是，近曲小管对钠、水的重吸收增加。

导致钠、水潴留。

7．正常时，毛细血管壁仅允许微量蛋白质滤出，因而在毛细血管内外形成了很大的胶体渗透压梯度。

一些致病因素使毛细血管壁受损时，不仅可直接导致毛细血管壁的通透性增高，而且可通过间接作用使炎症介质释放增多，进一步引起毛细血管通透性增高。

大部分与炎症有关，包括感染、烧伤、创伤、冻伤、化学损伤、放射性损伤以及昆虫咬伤等；
缺氧和酸中毒也能使内皮细胞间粘多糖变性、分解，微血管壁受损。

组胺、激肽等炎症介质引起微血管壁的通透性增高。

其结果是，大量血浆蛋白进入组织间隙，毛细血管静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降，组织间液的胶体渗透压升高，促使溶质及水分的滤出，引起水肿。

8．引起血浆白蛋白含量下降的原因有：①蛋白质合成障碍，见于肝硬变或严重的营养不良；
②蛋白质丧失过多，见于肾病综合征时大量蛋白质从尿中丧失；⑧蛋白质分解代谢增强，
见于慢性消耗性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤等；④蛋白质摄人不足，见于严重营养不良及胃肠道吸收功能降低。

9．ANP的作用：①抑制近曲小管重吸收钠，使尿钠与尿量增加；②循环ANP作用于肾上腺皮质球状带，可抑制醛固酮的分泌。

对其作用机制的研究认为，循环ANP到达靶器官与受体结合，可能通过cGMP而发挥利钠、利尿和扩血管的作用。

所以，当循环血容量明显减少时，ANP分泌减少，近曲小管对钠水重吸收增加，成为水肿发生中不可忽视的原因。

10．血管内外的液体交换维持着组织液的生成与回流的平衡。

影响血管内外液体交换的因素主要有：①毛细血管流体静压和组织间液胶体渗透压，是促使液体滤出毛细血管的力量；
②血浆胶体渗透压和组织间液流体静压，是促使液体回流至毛细血管的力量；③淋巴回
流的作用。

在病理情况下，当上述一个或两个以上因素同时或相继失调，影响了这一动态平衡，使组织液的生成大于回流，就会引起组织间隙内液体增多而发生水肿。

组织液生成增加主要见于下列几种情况：①毛细血管流体静压增高，常见原因是静脉压增高；②血浆胶体渗透压降低，主要见于一些引起血浆白蛋白含量降低的疾病，如肝硬变、肾病综合征、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等；⑧微血管壁的通透性增高，血浆蛋白大量滤出，使组织间液胶体渗透压上升，促使溶质和水分滤出，常见于各种炎症；
④淋巴回流受阻，常见于恶性肿瘤细胞侵入并阻塞淋巴管、丝虫病等，使含蛋白的水肿
液在组织间隙积聚，形成淋巴性水肿。

11．低钾血症引起心肌电生理特性的变化为心肌兴奋性升高，传导性下降，自律性升高。

[K+]e明显降低时，心肌细胞膜对K+的通透性降低，K+随化学浓度差移向胞外的力受膜的阻挡，达到电化学平衡所需的电位差相应减小，即静息膜电位的绝对值减小(｜Em｜↓)，与阈电位(Et)的差距减小，则兴奋性升高。

｜Em｜降低，使O相去极化速度降低,则传导性下降。

膜对钾的通透性下降，动作电位第4期钾外流减小，形成相对的Na+内向电流增大，自动除极化速度加快，自律性升高。

12.低钾血症时出现超极化阻滞，其机制根椐Nernst方程, E m≈59.5lg [K+]e/[K+]I，[K+]e减小，
E m负值增大，E m至E t间的距离加大，兴奋性降低。

轻者肌无力，重者肌麻痹，被称为超
极化阻滞。

高钾血症时出现去极化阻滞，高钾血症使细胞内外的K+浓度差变小，按Nernst方程，静息膜电位负值变小，与阈电位的差距缩小，兴奋性升高。

但当静息膜电位达到-55至-60mv时，快Na+通道失活，兴奋性反下降，被称为“去极化阻滞”。

13．肾排钾的过程可大致分为三个部分，肾小球的滤过；近曲小管和髓袢对钾的重吸收；远曲小管和集合管对钾排泄的调节。

肾小球滤过和近曲小管、髓袢的重吸收无主动调节功能。

远曲小管和集合管根据机体的钾平衡状态，即可向小管液中分泌排出钾，也可重吸收小管液中的钾维持体钾的平衡。

远曲小管和集合管的钾排泌由该段小管上皮的主细胞完成。

主细胞基底膜面的钠泵将Na+泵入小管间液，而将小管间液的K+泵入主细胞内，由此形成的主细胞内K+浓度升高驱使K+被动弥散入小管腔中。

主细胞的管腔面胞膜对K+具有高度的通透性。

影响主细胞钾分泌的因素通过以下三个方面调节钾的分泌：影响主细胞基底膜面的钠泵活性；影响管腔面胞膜对K+的通透性；改变从血到小管腔的钾的电化学梯度。

在摄钾量明显不足的情况下，远曲小管和集合管显示对钾的净吸收。

主要由集合管的闰细胞执行。

闰细胞的管腔面分布有H＋-K＋-ATP酶，向小管腔中泌H+ 而重吸收K＋。

14．糖尿病患者易发生低镁血症是由于：①糖尿病患者常因过量或长期应用胰岛素，使细胞外液镁移入细胞内；②糖尿病患者常发生酮症酸中毒，酸中毒能明显妨碍肾小管对镁的重吸收；③高血糖产生的渗透性利尿，也与低镁血症的发生有关。

15．低镁血症导致血压升高的机制是：①低镁血症时具有缩血管活性的内皮素、儿茶酚胺产生增加，扩张血管的前列环素等产生减少；②出现胰岛素抵抗和氧化应激增强，离子
泵失灵，使细胞内钠、钙增加，钾减少；③内皮细胞通透性增大，血管平滑肌细胞增生和重构，血管中层增厚、僵硬。

上述功能和结构的改变，导致外周阻力增大。

低镁血症导致动脉粥样硬化的机制：①低镁血症可导致内皮功能紊乱，使NF-kB、粘附分子（如VCAM）、细胞因子（如MCP-1）、生长因子、血管活性介质、凝集蛋白产生增加；②内皮氧化电位增大，低密度脂蛋白氧化（Ox-LDL）修饰增强；③单核细胞趋化、迁移至动脉壁，摄取Ox-LDL，并释放血小板源性生长因子和白细胞介素-1等促进炎症，这些导致动脉粥样硬化斑块的形成。

16．镁离子是许多酶系统必要的辅助因子，其浓度降低常影响有关酶的活性。

①低镁血症时，靶器官-甲状旁腺细胞中腺苷酸环化酶活性降低，分泌PTH减少，使肾脏重吸收钙和骨骼的钙动员减少，导致低钙血症；②低镁血症时，Na+-K+-ATP酶失活，肾脏的保钾作用减弱（肾小管重吸收K+减少），尿排钾过多，导致低钾血症。

17．低镁血症可导致心肌兴奋性和自律性增高而引起心律失常，其可能机制有：①镁缺失时钠泵失灵，导致心肌细胞静息电位负值显著变小和相对除极化，心肌兴奋性升高；②镁对心肌快反应自律细胞（浦肯野氏细胞）的背景钠内流有阻断作用，其浓度降低必然导致钠内流加快，自动去极化加速；③血清Mg2+降低常导致低钾血症，心肌细胞膜对K+电导变小，钾离子外流减少，使心肌细胞膜静息膜电位负值明显变小，导致心肌兴奋性升高和自律性升高。

18．肾脏排镁过多常见于：①大量使用利尿药：速尿、利尿酸等利尿剂使肾小管对镁的重吸收减少；②肾脏疾病：急性肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒等因肾小管功能受损和渗透性利尿，导致镁从肾脏排出过多；③糖尿病酮症酸中毒：高血糖渗透性利尿和酸中毒干扰肾小管对镁的重吸收；④高钙血症：如甲状腺功能亢进、维生素Ｄ中毒时，因为钙与镁在肾小管重吸收过程中有竞争作用；⑤甲状旁腺功能低下：PTH可促进肾小管对镁的重吸收；⑥酗酒：酒精可抑制肾小管对镁的重吸收。

这些原因都可通过肾脏排镁过多而导致低镁血症。

19．三种激素对钙磷代谢的调节作用：
激素肠钙吸收溶骨作用成骨作用肾排钙肾排磷血钙血磷PTH ↑↑↑↓↓↑↑↓CT ↓(生理剂量) ↓↑↑↑↓↓1，25-(OH)2-D3↑↑↑↑↓↓↑↑
（↑升高；↑↑显著升高；↓降低）。