浅谈加拿大医疗保险制度

浅谈加拿大医疗保险制度

完善的社会福利和医疗保障体系是社会文明进步的重要标志,尤其后者是国泰民安的重要保障。加拿大是一个中等发达的资本主义国家,但却是一个高度发达的社会福利制国家。长期以来,加拿大人一直为其完善的社会保障计划而骄傲和自豪。加拿大的全民免费医疗保健体制,被视为世界上最好的医疗保健体制之一加入医疗保险后的公民和永久居民持“健康卡” , 即一张带有照片的医疗磁卡, 看病、诊疗化验、透视、手术住院都可享受免费服务。法案制订了加拿大全民医疗五大指导性原则。除全民享有、方便享有之外, 还包括服务广泛的原则, 即涵盖常规医疗服务、急救、公共卫生、怀孕、艾滋病和其他性传染病、精神疾病、死亡等。不分界域的原则, 即健康卡可在加拿大全国使用公家管理, 即联邦政府负责拨款, 监督各地方的服务。【1】

加拿大是一个高税收国家。税赋取之于民、用之于民,政府为建设和运作国营型的全民保健和医疗体系,投入了巨额的税金【2】。加拿大的医疗保健制度,实际上是一种国际通行的、典型的三层次体系:第一层次是公共医疗保健(医疗保险) ,是由政府举办的、非营利性的,覆盖医院提供的医疗服务,其资金主要来源于国家税收收人;第二层次是公私互补的医疗保险计划,其资金一部分来源于税收,一部分由保险机构筹集(通过收取保险费、共付机制等方式筹集) ,主要用于提供处方药、家庭护理、长期护理、康复、验光等项目的医疗服务。医疗费用的支付方式为按服务项目支付或按人头支付;第三层次为私人保险,完全由商业保险公司举办,提供牙科、自然健康产品、非处方药、卫生用品等医疗服务。通过这三个互补层次的医疗保障(保险) 体系能够为居民提供全面的、高质量的医疗服务【3】。

1984 年加拿大联邦政府颁布的《加拿大医疗法》明确规定，加拿大医疗保障采取的是全民医疗保险制度。加拿大居民全部可享有公费医疗保险计划；参加全民医疗保险计划后，居民可以得到免费医疗服务，自己只须承担药费，低收入人员还可申请药费补贴或全免；联邦政府主要负责医疗保障的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导，各地方政府自行负责医疗保障的日常服务，费用则由联邦和各省共同分担，主要用于医院的基本医疗支出在通常情况下，医疗服务市场的模式是简单的二方关系，即医院提供医疗服务给病人，病人直接付费给医院。而在医疗保险体系中，医疗服务市场是特殊的三方关系，它涉及到医疗服务需求方、医疗服务提供方和医疗保障机构三方，由医院提供医疗服务给病人，所发生的医疗费用由医疗保障机构支付，这就是“第三方付费”机制。

由于医疗服务的特殊性和信息不对称，作为医疗服务提供方的医院总是处于支配地位。在现有医疗体制下，医院的政府补偿严重不足，虽然名义上医院是非盈利性的，但实际上医院要通过提供医疗服务来获取一定的经济收益，因此它有提供更多医疗服务的内在动力。另外，从医疗服务需求方病人来说，由于在公费医疗保险制度下，医疗费用最终由政府承担，病人缺乏费用意识，总希望得到更多更好的医疗服务。不难看出，医院和病人的效用偏好是一致的，二者都缺乏控制医疗费用的内在激励。但医疗保障机构不是医疗机构的监管部门，对医疗机构没有实质的影响力和控制力，对医疗行为的约束作用较差，尚未形成“第三方付费”的约束机制，也难以控制医疗费用的过快增长。而实际上正是在“第三方付费”这种模式下，导致了医疗费用的快速上涨，这样就形成了“第三方付费”问题。【4】加拿大的全民医疗保健还存在其他问题, 比如医疗开支暴涨, 各省、区的医疗支出平均每年以10%甚至更高的速度递增：医疗设备落后, 一些医院的X光

机、核磁共振设备等还停留在一二十年前的水平、供需矛盾突出, 主要即侯医时间过长。加拿大弗雷泽研究所2008年的一份报告显示, 加拿大人全国平均候医时间为18.3周, 做CT、B超等检查的全国平均等候时间为4.8周。虽然, 近年也在探索医疗体制改革, 不管是实行用者付费, 缓解政府压力也好, 还是实行双轨制, 充分发挥私人医疗机构作用也罢, 总之, 加拿大的医疗改革已经迫在眉睫。

加拿大全民医疗保障体系的发展和完善始于20世纪40年代末期，在此之前，加拿大和我国当前的情况类似：只有付得起钱的人才能享受医疗保健服务。1975年联邦政府为鼓励所有省份都发展医院就医保险制度，首开全民医疗保险制度先河。近年来，加拿大医疗保健不断贴近基层，管理体制也出现了一些变化。愈来愈发达的社区卫生组织也是整个医疗保健体系重要组成部分。不过，加拿大联邦和省级政府仍然是医疗卫生服务管理体制的关键，省级政府又是其中的核心。省卫生部门控制着绝大部分医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量，支配卫生资金的使用，制定医疗服务的价格，确定资产支出水平，控制医疗费用的增长速度，是医疗保健的关键最后责任主体。【5】

《加拿大卫生法》规定，加国的医疗卫生制度以公费医疗为主，联邦和省两级政府提供公共医疗保险资金、由公立医院、私营医院和医生提供医护服务。这种制度规定了加拿大公民享有一整套普遍性、公共性、全面性相结合的医疗保险计划。加拿大的公立医院都是非营利性的，占全部医院的87%左右，私立医院占5%左右，其他则由联邦政府医院组成。公立医院接收所有的病人。公立医院管理是通过医疗保险计划管理机构实施的，分为住院保险计划和门诊医疗保险计划。联邦政府作为政策制定者和监督者，其主要职责是制定全国性的医疗政策和健康保险法律文件，决定联邦政府对各省医疗保险承担的经济责任和制定医生的培养计划、进行卫生改革等。【6】联邦政府在医疗卫生方面的职责是制定一套全国性医疗卫生原则或标准，通过加拿大医疗转账基金向各省医疗卫生事业提供资金。加拿大医院里的医生的收入来自提供的医疗服务，而不是病人，因此病人看病不需要付钱。

由于全民免费医治所带来的便利，加拿大也出现了对于其优越的医疗保健制度滥用的问题，无病呻吟，慢病急诊，使得加拿大的医疗开支成本大幅度上涨，而真正的患者却寻医难，看病难，就诊等候时间延长则是造成目前医患关系紧张的主要根源。另外，在医疗服务运行中也存在许多问题，如基层设备老旧、大量医护人员外流，进一步加重了加拿大医疗服务的负担：缺乏长期发展计划、医师与护士的训练与留用缺乏足够的资金投入等。同时，服务方式的改变，资金的紧张，人口老龄化和新技术的高花费，又促使这些问题的恶化。基于这些问题，给我国的医疗改革也提出了一些启示：

1、要增加政府对基本医疗保健的投入，切实保障公民的健康权益。我国GDP 已跃居世界第二，政府应大幅度增加对医疗保障等基本医疗保健的投入，为全民提供所必需的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。

2、改革现行的医药费用支付方式，提高基本医疗报销比例。

加国的做法是根据不同的病种，设置不同的费用系数，随着病种由轻到重，系数也由小到大。年终，根据年初医保预算可支付的基金总额，按各家医院的累计系数进行分配。这样做有利于解决以下问题: 一是抑制了小病大治的现象，有效地阻制了医药费用的快速增长; 二是病情越重，医疗保险支付的比率越高，减轻了患者的负担; 三是有效解决了医保基金结余无法控制的问题; 四是此支付方案体现了医务人员的劳务技术价值。