两步法关闭拔牙间隙的问题

・临床经验交流・
两步法关闭拔牙间隙的问题
乐群1　陈凤山2　刘伟弘1
(1.上海第二医科大学附属新华医院口腔科　上海　200092;2.日本新泻大学口腔正畸研究室)
在正畸治疗中,关闭拔牙间隙有两种方法:一步法关闭或两步法关闭。

后者可以减轻对支抗的消耗,而前者对支抗的消耗较高。

本研究的目的在于比较两步法关闭拔牙间隙与一步法关闭拔牙间隙消耗支抗程度的不同。

1　材料与方法
1.1　病例选择　从上海第二医科大学附属新华医院口腔科正畸病人中选择44名病例,经专家诊断,需拔除四个第一双尖牙治疗,均符合下列条件:1)安氏Ⅰ类牙性错牙合。

2)女性早期恒牙牙合,牙齿正常,牙周健康。

3)双牙弓拥挤度0～4mm。

在排齐整平牙列后双牙弓每侧仍留有4～7mm的拔牙间隙。

4)支抗要求轻到中度支抗。

在诊断和设计中确定支抗设计,允许后牙前移量为拔牙间隙量的1/4-1/2或大于1/2。

5)平均开始年龄为12岁4个月,6.26°<FMA< 32°。

1.2　方法　标准直丝弓矫治,治疗前拍摄定位X线头颅侧位片(T1),治疗中牙齿排齐整平之后,若前牙存在间隙或第二双尖牙与第一恒磨牙之间存在间隙,均在0.018″不锈钢圆弓丝上关闭散在间隙,拍摄定位X线头颅侧位片(T2)。

随机将病人分为两组,每组25名病例。

分别使用一步法和两步法关闭间隙。

使用一步法关闭拔牙间隙组,主弓丝为0.018″×0.025″不锈钢方弓丝,关闭曲为“泪滴状”曲,弯制适当的“人”字曲,关闭曲的前后牙段均不弯制转矩,若在关闭过程中使用了牵引或加强支抗的方法,则去除此类病人后余23名病例留作临床研究。

使用两步法关闭拔牙间隙组,在0.018″不锈钢圆弓丝上牵尖牙向后与第二双尖牙相贴,然后在主弓丝为0.018″×0.025″不锈钢方弓丝上关闭曲关闭侧切牙与尖牙间隙,关闭曲为“泪滴状”曲,弯制适当的“人”字曲,关闭曲的前后牙段均不弯制转矩,,若在治疗中或使用了牵引或加强支抗的方法,则去除此病例后余21名病例作临床研究。

治疗完成时两组病例均达到安氏Ⅰ类正常牙合,拍摄定位X线头颅侧位片(T3)。

在头影测量时以通过S点的FH的垂线与FH建立参考系,比较关闭间隙前后上颌中切牙与上颌第一恒磨牙的位置变化(T3-T2),牙根的位置变化与牙冠的位置变化的平均值为牙齿移动的距离。

每片测量三次,取平均值,描图与测量由同一人完成,用SAS软件进行统计学处理,在每张X线头影片的描图上选择14个硬组织标志点和7个测量项目。

上(下)颌中切牙的内收距离=上(下)中切牙切源点与根尖点连线的中点至Y轴的垂直距离(T3-T2)的绝对值。

上(下)颌第一恒磨牙的前移距离=上(下)颌第一恒磨牙远中颊尖点与颊根尖点连线的中点至Y轴的垂直距离(T3-T2)的绝对值。

支抗消耗程度=上
(下)颌中切牙的内收距离/上(下)颌第一恒磨牙的前移距离。

2　结果
一步法与两步法的比较见表1。

两种方法支抗消耗程度无显著差异,而一步法关闭间隙治疗时间约缩短3个月左右。

表1　一步法与两步法的比较 x±s 观察项目一步法两步法P值
上颌支抗消耗程度0.98±0.12 1.02±0.15>0.05
下颌支抗消耗程度 1.04±0.22 1.13±0.25>0.05
治疗时间(月)12.8±2.3215.7±4.3<0.05
SNA(°)0.63±1.720.68±1.52>0.05
SNB(°)0.34±1.750.31±1.11>0.05
ANB(°)0.31±1.330.35±1.36>0.05
3　讨论
正畸治疗主要是进行牙齿移动,而移动牙齿需要一定的矫治力,但在矫治力产生的同时均伴有一个大小相等,方向相反的反作用力的出现。

这个抵抗或抵消矫治力的反作用力的结构就是支抗,支抗可为牙齿和牙弓或是口唇肌肉和颅面骨骼。

正畸中通常用牙齿作为支抗,但作为支抗的牙齿受到一定力后也发生移动,因此治疗中需要良好的支抗控制。

确定到底需要哪种支抗控制是一个复杂的问题,必须来自病人的病例分析,必须分析生长型、生长量和生长方向短期预测,由此获得可望的骨骼矫正量。

其次,尚取决于牙量和骨量不调的程度和可望的切牙内收量。

头影测量分析是重要的分析手段。

拔牙间隙在1类患者主要用来解除拥挤,整平Spee’s曲线和内收切牙,前两者在支抗的消耗方面较少,内收切牙是支抗消耗的最重要方面。

内收切牙的获得主要来自关闭拔牙间隙,一步法关闭间隙和两步法关闭间隙是常用的方法,因此研究两者支抗消耗程度的不同,有重要的临床意义。

从结果来看,一步法关闭间隙明显缩短了治疗时间,而对于支抗的消耗方面与两步法关闭间隙没有明显差别,这可能是因为两步法关闭间隙虽然使需要移动的牙齿分次移动,减少移动牙和支抗牙支抗值的比例,但移动的时间较长,支抗牙的前移的量是与一步法关闭间隙的量是相同的。

从物理学上讲,内收前牙的功是一定的,因此支抗牙的前移量也应是一定的,与移动的方式无关。

同时我们可以看到正畸治
301
　口腔医学研究2004年2月第20卷第1期
疗前后两组病例SNA,SNB,ANB均未有显著性差异。

一步法及两步法关闭间隙不会对病例的骨胳型发生改变。

正畸的疗程较长,这在一定程度上阻碍了正畸的发展,如何缩短正畸疗程是正畸医生关心的问题。

本研究在此方面作一些探讨,该临床实验只研究了青少年的安氏Ⅰ类错牙合,对于安氏Ⅱ类错牙合或安氏Ⅲ类错牙合,成人错牙合是否适用有待进一步的探讨。

[收稿日期:2003-06-20](本文编辑　徐东选)
髁状突颈部埋伏牙并感染1例
翟军　韩淑芬　翟永斌
(昌邑市人民医院口腔科　山东昌邑　261300)
下颌第三磨牙(简称智齿)阻生是口腔外科常见疾病之
一,但第三磨牙位于髁状突颈部且倒置骨内埋伏阻生则实属
罕见,目前尚未见过报道。

2000年8月5日,我科收治1例,
现报道如下。

患者,女,52岁。

因左耳前方肿胀、流脓3个月就诊。

患者于3个月前感左耳前有一鸽卵样大小肿物、疼痛,自服
“乙酰螺旋霉素”3片,每日3次,1周后肿物破溃流脓,局部
肿物缩小,疼痛减轻,但始终不愈,而且反复发作。

曾在当地
医院就诊,诊断为:“皮脂腺囊肿感染”,给予抗菌素(药名、剂
量不详)静滴,无明显疗效。

于2000年8月5日来我院,门
诊以“左腮腺肿物并感染”收入院。

查体:双侧颌面部不对
称,左侧耳屏前下方肿胀、触诊约有2.5cm×2.5cm×
图1　髁状突颈部埋伏阻
生术前
1.5cm大小肿物,界限不清,质韧,
轻微压痛,活动度不大。

肿物下极
可见一约0.5cm×0.8cm大小皮
瘘,触压有少许脓性分泌物溢出,
张口无受限,腮腺导管口无红肿、
溢脓。

血象正常,CT、X-rag报
告:左腮腺区软组织感染、左髁状
突埋伏牙(牙冠区示有骨质破坏阴
影),见图1。

入院诊断:1)左腮腺
肿物(炎性)并瘘管,2)左髁状突颈
部埋伏牙(38)并感染。

常规术前
准备,于2000年8月15日在局麻下行左侧腮腺浅叶并肿物
摘除术、髁状突颈部埋伏牙拔除+羟基磷灰石(hydroxyap2
atite,HA)填塞术,取腮腺“S”型切口,长约7cm,切开皮肤、
皮下组织及部分颈阔肌,于腮腺浅筋膜浅面翻起皮瓣、分离
腮腺浅筋膜及腮腺组织,解剖面N,分离掀起腮腺浅叶,见中
间有窦道与深部组织相连,摘除腮腺浅叶,顺其窦
道钝性分离,显露髁状突颈部,见其近中(平乙状切迹)有
0.5cm×0.5cm大小骨缺损区,周边骨质完好,用骨钳在髁
状突颈部的近中开窗,拔除埋伏牙(38)。

搔刮骨腔,盐水冲
洗,骨腔内填塞HA4.0g,覆盖医用胶原膜(GTR),缝合骨
膜和肌层,回复修整皮瓣,缝合加压包扎伤口。

7d拆线后痊
愈出院。

术后腮腺病理报告:慢性腮腺炎(左)。

术后X线片显示:HA材料充盈骨腔周界骨白线清晰。

3个月后X线片显示:骨腔周围骨白线模糊,HA颗粒间透射
度减少,出现模糊致密影象,HA与新生骨组织及周围骨已
开始逐渐融合。

术后1年复查,X线片显示:HA与周围骨组
织生长良好,新生骨与周围宿主骨密度影相似,基本无明显
分界阴影。

张口度正常,咬合关系及咀嚼功能良好。

讨论　下颌第三磨牙高位阻生多见于下颌升支部位,位
于髁状突颈部者实属罕见,由于早期无明显症状,不易被发
现,并发感染肿胀时,其临床表现常为腮腺区肿痛、流脓,而
且常被误诊为腮腺区囊肿感染所致。

因此该病例提示作者,
应常规X线、CT检查,明确诊断,以防止误诊误治。

在拔除
髁状突颈部埋伏齿时,应防止其颈部骨折的发生,手术应结
合X线片,开窗选择在骨质薄弱区,去骨量尽量减少,以取
出牙齿为易。

操作要轻巧,动作要准确,要保持清楚的手术
野,禁止用暴力和粗暴的操作。

应用HA填塞骨腔,有利于
术后止血,补充了骨量缺损,恢复了骨的正常结构和形态,增
加了髁颈部的稳固性。

消除了死腔,减少了感染机会。

HA
具有良好的化学稳定性和生物相容性,骨组织可直接长入颗
粒间隙内,产生骨化融合,不使机体排斥,对骨的生长有诱导
作用,并容易与骨组织形成整合。

HA填入的多少应根据骨
腔大小而定,不应填入过多,超出骨缘,填满骨腔后,表面覆
盖医用胶原膜。

利用膜性材料作为屏障,防止结缔组织长入
骨缺损处,影响骨愈合,诱导具有成骨能力的细胞,占据骨缺
损区,加快骨缺损的修复。

[收稿日期:2003-09-15](本文编辑　钱雯) 401Joural of Oral Science Research,Feb2004,Vol20,NO1　。