诊断学—腹痛

其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 常有黄疸、发热、肝可触及 或墨菲征阳性 常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
思考题
•腹痛的分类及常见原因有哪些？ •腹痛及常见腹痛疾病的临床特 点有哪些？
阑尾炎： 早期疼痛在脐周或上腹—内脏痛，进而疼痛可 转移至右下腹麦氏点（McBurney point）， 炎症波及壁层腹膜—躯体痛。
临床表现
clinical manifestation
1.腹痛部位(region) 2.腹痛性质和程度(quality & severity) 3.诱发因素( provocative-palliative factors) 4.发作时间(temporal characteristics) 5.与体位的关系(relationship with posture)
1.腹痛部位 region
中上腹部：如胃、十二指
肠疾病、急性胰腺炎，
右上腹：胆囊炎、胆石症、
肝脓肿等
右下腹McBurney点：
急性阑尾炎
脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部：结肠疾病 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、
异位妊娠破裂
Localisation of foregut、 midgut and hindgut pain
消化系统
屈氏韧带
腹 痛(abdominal pain)
1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就 诊的重要原因。 2.多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全 身性疾病引起。 3.病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面 体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正 确诊断。
腹 痛(abdominal pain)
疼痛特点：
部位不确切；感觉模糊，多为痉挛、不适、 钝痛、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。
发生机制（mechanisms)
躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛 觉信号，经体神经传至脊神经根。 疼痛 特点：
定位准确；程度剧烈而持续；可伴局 部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化而加重。
发生机制（mechanisms)
急性腹痛
(acute abdominal pain)
7. 胸部疾病所致的腹部牵涉痛：
肺炎、胸膜炎、肺梗死 心绞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝
急性腹痛
(acute abdominal pain)
8. 全身性疾病所致的腹痛：
腹型过敏性紫癜 DM酮症酸中毒 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等
慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
临床上一般可将腹痛按起 病缓急、病程长短分为急性与 慢性腹痛。
病 因（causes）
•急性腹痛
(acute abdominal pain)
•慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
急性腹痛
(acute abdominal pain)
1. 腹腔器官急性炎症：
急性胃炎、肠炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎 急性出血坏死性肠炎等
(acute abdominal pain)
4. 腹膜炎症：
胃肠穿孔（多见） 自发性腹膜炎（少见）
急性腹痛
(acute abdominal pain)
5. 腹腔内血管阻塞：
缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成
急性腹痛
(acute abdominal pain)
6. 腹壁疾病：
腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹
4.发作时间(temporal characteristics)
餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿 瘤或消化不良所致；
腹痛发作呈周期性、节律性者见于 胃十二指肠溃疡；
子宫内膜异位者腹痛与月经周期相 关；卵泡破裂者发作在月经间期。
5.与体位的关系(relationship with posture)
十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可 使腹痛及呕吐等症状缓解；
慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
6.中毒与代谢障碍：
铅中毒、尿毒症等
7.肿瘤压迫及浸润：
可能与恶性肿瘤不断长大，压 迫和浸润感觉神经有关。
发生机制（mechanisms)
内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛(referred pain)
发生机制（mechanisms)
内脏性腹痛：腹内某器官的痛觉信号经交感神 经通路传入脊髓。
1. 腹腔脏器的慢性炎症：
慢性胃炎、十二指肠炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、炎症性肠病等
慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
2.消化道运动障碍 (FGID)：
功能性消化不良（FD)
肠易激综合征(IBS)
胆道运动障碍等
慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
中上腹
阵发性痉挛痛 持续性刀割痛
可有不洁 饮食史
隐痛伴阵发性 饱餐后运
加剧
动
隐痛，并向右 进食脂肪
肩部放射
餐
持续性剧痛
暴饮暴食 酗酒
无
进食后加剧，卷 曲体位 数小时后转右下 腹痛 夜间痛
伴随症状
simultaneous phenomenon
• 发热、寒战 • 黄疸 • 休克 • 呕吐、反酸 • 腹泻或便血 • 血尿
伴随症状
simultaneous phenomenon
➢ 发热、寒战者提示有炎症存在，见于急性胆 囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也 可见于腹腔外疾病。
➢ 黄疸者可能与肝胆胰疾病有关，也可见于急 性溶血性贫血。
伴随症状
simultaneous phenomenon
➢ 休克（shock): 贫血（+)者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或
异位妊娠破裂） 贫血（--)者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、
肠扭转、SAP。
腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可见腹痛 伴有休克。
伴随症状
simultaneous phenomenon
➢呕吐：提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提 示胃肠道梗阻。 ➢反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。 ➢腹泻或便血：消化吸收障碍或肠道炎症、 溃疡或肿瘤。
Foregut pain localises to epigastric area Midgut pain localises to periumbilical area Hind-gut pain localises to suprapubic areas
Perception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to the embryological origin of the diseased organ.
胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前 倾位或俯卧位时减轻；
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈 时明显，而直立位时减轻。
几种常见疾病腹痛特点
疾病
腹痛
腹痛性质
诱发
发作时间与体位
部位
和程度
因素
的关系
急性胃肠炎
胃、十二指 肠溃汤穿孔 急性阑尾炎
胆囊炎、胆 结石 急性胰腺炎
上腹部 脐周部 中上腹全腹 中上腹 右下腹 右上腹
急性腹痛
(acute abdominal pain)
2. 空腔脏器阻塞或扩张：
肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等
急性腹痛
(acute abdominal pain)
3. 脏器穿孔、破裂或扭转：
胃肠穿孔 肝、脾破裂、异位妊娠破裂 肠扭转、肠绞窄 肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转等
急性腹痛
➢血尿：泌尿系结石。
问诊要点
•腹痛与年龄、性别、职业的关系 •起病情况 •腹痛部位 •性质和严重程度 •腹痛的时间 •腹痛的伴随症状 别
疼痛的部位
肠绞痛
多位于脐周、下腹部
胆绞痛 肾绞痛
位于右上腹，放射至 右背与右肩胛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股 沟、外生殖器及大腿 内侧
3. 胃、十二指肠溃疡
胃溃疡X线
慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
4. 腹腔脏器的扭转或梗阻：
慢性胃、 肠扭转 十二指肠淤滞 慢性肠梗阻
慢性腹痛
(chronic abdominal pain)
5. 脏器包膜的牵张：
实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张 力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝 癌等。
牵涉痛（referred pain）：
内脏性疼痛牵涉到体表，即内脏痛觉 信号传入，影响相应脊髓节段而定位于体 表。
特点：疼痛程度剧烈，定位明确，局部 有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
Referred pain
牵涉痛的临床意义
牵涉痛与病变的内脏有一 定解剖相关性，故对病变部位 的判断有一定帮助。
临床举例
1.腹痛部位 region
•弥漫性或部位不定的疼痛见于：
急性弥漫性腹膜炎（原发性或继 发性）、机械性肠梗阻、急性出 血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型 过敏性紫癜等。
腹痛部位与各种疾病
2.腹痛性质和程度
(quality & severity)
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
中上腹持续性隐痛，应考虑慢性胃炎、 消化性溃疡。
上腹持续钝痛或刀割样痛，阵发性加剧 多为急性胰腺炎。
2.腹痛性质和程度
(quality & severity)
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道 蛔虫症的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌 紧张或板样强直，提示为急性弥漫性 腹膜炎。
• 阵发性剧烈绞痛，多见于结石症。
2.腹痛性质和程度
(quality & severity)
隐痛或钝痛：多为内脏性疼痛，多 由胃 肠张力变化或轻度炎症所引起。
胀痛 可能为实质脏器的包膜牵张 所致。
3.诱发因素
( provocative factors)
胆囊炎或胆石症发作前常有 进油腻食物的病史；
急性胰腺炎发作前则常有酗 酒、
暴饮暴食史。