浅谈肿瘤医学的现状——一篇读书心得

学校图书馆有一本书，叫做《内科疑难杂症丛书：肿瘤分册》（陈东，卢震海主编，人民卫生出版社，本院图书馆馆藏编号：R73-7440）。这是在丁香园的支持下出版的一本病案集合，里面有60个各类肿瘤的病案。我虽然不常去丁香园，但也知道那是一个高水平的医学专业论坛。它出的书想必值得一读，于是我在阅览室的时候，利用复习的闲暇时间，读完了这本书。

读完本书后，我觉得我有很多的心得。以前，作为一个医学生，我对肿瘤的认识绝大部分来自于《病理学》和《内科学》，这些知识是理论上的，而临床上的实际情况是怎样，我还不知道。而这本书给了我一个很好的视野，让我粗略地体会到临床上的肿瘤到底是什么情景。因此我觉得应该把自己从每本书上得到的关于肿瘤的知识综合起来，做一个概括式的描述。

我们医学本科生毕业是不写论文的，因为对医学而言，本科学到的东西太浅，谈不上去研究什么。而现在，我本科阶段的理论学习即将结束，马上就要步入实习阶段。虽然本科生无需写毕业论文，我还是愿意将这篇文章视为我的毕业论文之一（尽管它的格式很不严谨），我相信这样一篇文章对我来说不是没有意义的，它至少能让我把自己头脑中关于肿瘤的知识仔仔细细地梳理一遍，形成体系，我想这对于实习也是很有好处的。

我还处于本科阶段，知识浅薄，眼界有限，因此本文的内容很可能是错误百出的，如果读者注意到了文中的错误或不妥，我真诚地欢迎指出，在此我先行表示诚挚的谢意！

1.肿瘤是什么

肿瘤，用医学语言来说，就是“机体的细胞异常增殖形成的新生物”（第七版人教版《病理学》77页）。这句话虽然简单，里面却有三个内涵。

①肿瘤是来自机体本身的细胞，不是外来物

②构成肿瘤的细胞及肿瘤的结构，跟正常细胞和正常组织结构是相似的，但又是有差

别的，相似程度称为“分化程度”，而差别则称为“异型性”。可以看出，分化程度与异型性是相反的

③肿瘤细胞的增殖是脱离正常控制的。也就是说它可以无限制的增长。这是它与非肿

瘤性增生最大的区别

2.肿瘤的诊断及其困难

在阅读中，我个人认为，肿瘤的诊断应该更名叫做“肿瘤的侦查”。因为“诊断”

二字会暗示患者“什么都已经查清楚了”，这可能使他们难于理解肿瘤诊疗过程中的诸多困难。而“侦查”二字带有一种不确定性，这可能使患者对治疗结果有更好的心理准备。

实际情况也确实如此，肿瘤的诊断中，不确定部分的比例远比其它疾病要多。现今肿瘤诊断面临的问题，我认为就是“诊断能够得到的信息，远远不能满足肿瘤治疗的需要”。接下来就考察一下，肿瘤到底是怎么诊断的。

当患者前来就诊，医生怀疑患者有肿瘤时，他想要弄清楚的无非就是三个问题：

1.肿瘤的类型（它是谁？）

2.肿瘤的原发情况（它从哪里来？）

3.肿瘤的继发情况（它到哪里去？）

前一节提到，肿瘤来自机体本身的细胞，并且跟身体的正常细胞和结构是有区别的（异型性）。那么，肿瘤来自机体哪一部分细胞？它跟正常细胞正常组织的区别有多大？

这两个问题就决定了肿瘤的类型。

肿瘤最初出现的地方，就叫肿瘤的原发灶。在它最初出现的地方，肿瘤已经长到了什么样子，侵犯了几个淋巴结，造成了什么样的影响，这就叫肿瘤的原发情况。

肿瘤是一种可能转移的疾病。它如果在原发灶之外的地方出现，就叫肿瘤转移。转移的部位就叫继发灶。肿瘤在转移灶长到了什么样子，侵犯了几个淋巴结，造成了什么样的影响，就叫肿瘤的继发情况。

以上三个问题的结果，综合起来，就是一个肿瘤的完整诊断。其中肿瘤的原发情况和继发情况合起来构成了肿瘤的分期。一般常说的“早期”“中期”“晚期”就是一种分期方式，但是随着临床实际需要的不断增长和技术水平的不断发展，这种简单的分期基本不用了，取而代之的是各种各样的分期方法，它们分别运用于各种各样的肿瘤。

理论上看，如果这三个问题都能弄清楚，那么肿瘤的诊断是比较完美的，获得的信息对于肿瘤的治疗来说，也是比较充分的。但实际情况是，肿瘤诊断中的这三个问题，往往不能全部搞清楚。接下来就考察一下，为什么肿瘤的诊断很难达到完美。

首先看看肿瘤的类型，要想弄清楚肿瘤的类型，需要经过三个步骤：

1.用各种手段大致确定肿瘤的位置，这些手段包括肉眼，X光，CT，核磁共振，

超声，PET/CT，等等

2.用各种手段（包括手术）从肿瘤组织上取一部分（或全部）下来，送至病理科

3.病理科通过各种手段，从各种层面（肉眼层面，细胞层面和分子层面）对肿瘤

的类型作出判断

以上三个步骤中，第一个步骤困难不大。第二个步骤可能会出现找到了肿瘤的大概位置，却没有取到肿瘤细胞的情况。这种情况的产生跟取材医生的水平，肿瘤的外观表现以及运气等因素有关。第三个步骤由病理科医生完成，还是可能会出现送来的标本上有癌细胞，但没有发现癌细胞的情况，这是目前技术水平所限制的。并且对肿瘤的类型的判断，还依赖于病理科医生本身的知识和经验，并不是完全可以靠书本理论解决的。

尽管如此，在肿瘤诊断的三个问题中，肿瘤类型这一问题仍然是最容易搞清楚的。

因为一次取不到可以多取几次，这可以最大限度的减少漏诊。接下来让我们看看，如何弄清楚肿瘤的原发情况。

肿瘤的原发情况对后继的治疗至关重要，因为对原发灶进行检查，所判定的肿瘤类型，才是整个肿瘤的类型。继发灶中找到的肿瘤，其类型往往是不清晰，不明确的。

对于原发灶比较明显的肿瘤，弄清楚它的原发情况问题不大。但有些肿瘤的原发灶并不明显，我阅读本书时感觉肺部肿瘤容易出现这种“小原发，大继发”的情况，甚至可以只见继发灶不见原发灶，这时候找原发灶是很麻烦的，因为它小，连大体定位都不好定，更不要说取一部分来检查。同时反复查找原发灶还会消耗时间，可能错过肿瘤最佳治疗时机，这就形成了很纠结的局面。

最后让我们考察一下，如何弄清楚肿瘤的继发情况。事实上，这是肿瘤诊断三个问题中最难的问题，也是最不可能彻底搞清楚的问题。从整体上来看，在肿瘤的整个发生发展过程中，肿瘤的类型变化是不大的（这是在现有的技术水平条件下来说的，将来分子生物医学真正发达了，能方便地监测肿瘤病程中的基因/分子变化时，很可能就是完全不同的图景了）；肿瘤的原发情况会有一定的变化，但比较好预测；而肿瘤的继发情况变化是最大的，并且是最难预测的。

肿瘤出现在原发灶以外的地方，就叫继发。但是肿瘤会继发于哪些地方，目前来说，只能凭以往的经验，给出一个很笼统的范围，我们可以说某种肿瘤“容易转移到肺”，但不是说它就一定会转移到肺。在目前理论技术水平下想要准确预测肿瘤的继发位置是不可能的。这就决定了肿瘤治疗后必须一遍又一遍地进行复查，以尽早找出继发灶（如果有的话）。

继发灶不一定非要等到治疗后才出现，它也可以在诊断时就已经出现。在诊断肿瘤的时候，医生不仅关心肿瘤的原发灶在哪里，同样也关心该肿瘤还有哪些继发灶。有些继发灶比较大，通过现有检查手段可以发现它；而有的继发灶，在诊断的时候还非常的小，肉眼根本看不出来，用现有检查手段很难发现，甚至无法发现它。这必然会给后续的治疗不利。

以上就是肿瘤的诊断，以及目前的肿瘤诊断水平所遇到的困难。

3.肿瘤的治疗