损伤控制骨科的理论与实践

损伤控制骨科的理论与实践

作者:作者：王雷，蒋电明来源：医学期刊 / 外科学收藏本文章

【关键词】损伤控制骨科；临床实践

摘要：近些年来，针对多发创伤，尤其是伴发严重骨折患者的治疗，经历了一个从“早期全面处理（early total care，ETC）”到“损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）”的转变，即“损伤控制”（damage control，DC）理论在骨科的应用和发展。临床实践证明，合理应用DCO可提高严重多发伤的生存率。

关键词：损伤控制骨科；临床实践

Clinical theory and practice of damage control orthopaedics

WANG Lei,JIANG Dianming

(Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital,Chongqing Universicty of Medical Sciences,Chongqing 400016,China)

Abstract: Recently,the treatment concept of multipletraumas with severe fractures changed,from ‘early total care (ETC)’to ‘damage control orthopaedics (DCO)’.The application and evolution of the damage control (DC)theory in orthopaedics,proved that DCS is clinically effective and safe.

Key words：damage control orthopaedics；clinical practice

随着经济的发展，交通意外、企业安全性事故及突发灾难性事件的发生率显著上升，伤者中又以多发性、严重骨折伤为多见，伤者入院时大多已处于生理功能的耗竭状态，采取何种治疗方案以最大限度地提高患者的生存率和远期康复率，这是骨科医师面对的一个紧迫问题。

1 损伤控制和损伤控制外科（骨科）理论形成的背景

“损伤控制”（damage control，DC）最早源于美国海军［1］。损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式（即：初期应采取救命措施尽可能拯救生命；紧接着进行ICU复苏；待生命体征平稳后再进行确定性手术）的治疗原则，即损伤控制外科（damage control surgery，DCS）［2］，这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。上世纪80年代，Stone等［3］对严重创伤患者采用2种治疗方案，一种是Ⅰ期简化手术、复

苏和Ⅱ期确定性手术；另一种方案则是Ⅰ期确定性手术；其结果对比发现，前者可显著提高患者生存率。据此认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制，可以挽救原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了DCS的概念。随着该理念的推广，在实践中逐步确立了DCS 3个阶段原则：初期简化手术；紧接着进行ICU复苏；最后进行确定性手术。DCS也由最早的腹部创伤迅速发展到骨科、神经外科、胸心外科、泌尿外科等严重多发伤的治疗［4］。上世纪80年代，有学者提出了骨伤早期全面处理（early total care，ETC）的概念，后在临床治疗中发现在针对严重多发伤时应用ETC原则进行Ⅰ期确定性手术效果不佳。结合DCS

理论的推广，强调早期减少生理紊乱的损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）的概念于上世纪90年代发展起来，其宗旨为早期行初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行Ⅱ期确定性处理［5］。

2 DCS（DCO）的病理生理学

基础创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，患者出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联症，一旦出现上述情况，患者已面临着出现严重并发症和死亡的危险［6，7］。

2.1 低体温低体温指机体温度＜35℃，是严重创伤和继复苏之后不可避免的病理生理改变。患者因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低温，大量冷液体复苏，体腔暴露使热量丢失增加，加上产热功能损害，进一步加重低温。低温可致致死性的心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少；并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍等。

2.2 凝血障碍在低温条件下，凝血过程中的各种反应被抑制，凝血酶、血小板数量减少和功能受到损害，Ⅴ、Ⅷ凝血因子合成减少；纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物大量增加；大量输入库存血使凝血因子进一步减少；液体复苏又引起血液稀释，加重凝血功能障碍。

2.3 代谢性酸中毒持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，引起乳酸性酸中毒。乳酸水平和病死率存在明显的相关性，尤以在严重创伤患者表现显著。Abramson等［8］认为乳酸清除率可预测严重创伤患者存活情况，24小时内乳酸清除者存活率100%，而48小时内清除者存活率仅为14%。故酸中毒程度可作为复苏效率的一个精确的预测因子。在整个病情演变过程中，升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒；而酸中毒又进而损害凝血功能，凝血障碍引起的组织低灌注量继续加重了低温和酸中毒。这三者之间互为因果，恶性循环，使得患者生理潜能处于耗竭状态，自身创伤修复能力严重受损，已无法承受Ⅰ期复杂的确定性手术，即使没有发生术中死亡，也将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官衰竭（MOF）。

3 DCS（DCO）与MOF严重创伤时由于组织灌流量不足，持续性炎症反应或坏死组织的持续存在常继发MOF。与之相关的病理生理基础主要有3个方面。

3.1 微循环复苏时间是DC的关键，为了避免后期MOF的发生，应尽可能在出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联症之前使微血管灌注得以复苏。注意胶体与晶体的比例，并尽可能输入一定量的新鲜血浆。

3.2 源头控制早期积极控制或去除MOF的危险因素，即早期针对出血、潜在感染源等进行控制干预，对多发骨折进行早期简单外固定等措施，已被证实在减少MOF的发生率上是积极有效的。

3.3 代谢支持营养不良是一个重要协同因素，代谢支持需要早期开始，在MOF高代谢状态之前。因此制订治疗方案时需要有全局性和前瞻性，一开始就要针对各种危险因素进行控制［9-11］。

4 DCS（DCO）的“新的黄金1小时”和纳入标准

4.1 “新的黄金1小时”针对严重创伤患者的复苏，各方面曾提出“黄金1小时”的概念，旨进行创伤复苏的快速性和有效性，最终目的是缩短损伤至手术时间，把创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。近年来又提出“新的黄金1小时”的概念，指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间［12］。作为创伤救治的团队，始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和Ⅰ期简易手术，以挽救患者生命。

4.2 纳入标准大多数多发伤患者通过Ⅰ期确定性手术即可治愈，目前尚无明确的标准来确立哪些类型的创伤属于DCS（DCO）的适应证。Krishna等［13］分析40例接受Ⅰ期确定性手术的严重多发伤患者的临床资料，发现预后与碱缺乏（BD）、中心温度（T）和损伤严重度评分（ISS）等有关，ISS＞35，T＜35℃、BD＞12mEq/L或T＜3

5.5℃、BD＞5mEq/L 可作为选择DCS（DCO）的标准。Asensio等［14］提出了术中判断是否采取DCS（DCO）的标准：（1）pH≤7.2；（2）BD≤15mEq/L；（3）T≤34℃；（4）少浆血输注量≥4000ml；（5）全血输注量≥5000ml；（6）所有复苏补液量≥12000ml。当出现上述任何一项时，须中止手术，采取DC策略。但在实际工作中，一旦出现上述指标，常已有不可逆损伤出现，故应全面综合考虑各方面因素，王一镗［15］提出除了上述生理指标外，还要考虑环境因素（战争、突发灾难性事故、当地医疗救治条件）、创伤机制（高动能躯干钝性创伤、多发性躯干穿透伤）、创伤复杂性（大血管、多脏器损伤）等，综合评价是否需要采取DCS（DCO）的处理模式。针对骨科创伤而言，对合并全身重要脏器创伤的多发性骨折患者应实施DCO

手段外，对伴发股骨骨折、不稳定骨盆骨折、严重脊柱骨折等多发伤的患者，多数专家认为采取DCO手段比传统手术的预后要好。

5 DCO的临床实践