重型β地中海贫血的输血治疗

周 亚丽 张新 华
地 中海 贫 血 （ 贫 ） 称 珠 蛋 白生 成 障 碍 性 贫 地 又 血 ， 我 国南方最 常 见 的遗传 性疾 病 ， 是 地贫 是 由于珠
蛋 白基 因发 生 突变 导致血 红 蛋 白（ ｂ 合 成缺 陷 ， Ｈ ） 红 细胞 易 破 裂 引 发 慢 性 溶 血 性 贫 血 － 。重 型 Ｂ 地 贫 １ ］ 一
红细 胞输 注量 可根据 患 儿所 需 要 提 高 的 Ｈ ｂ来 计算 ， 以所输 注红 细胞 悬 液 的 红 细胞 压 积 按 预 计需
血 进行 探 讨 。
提 高 的 Ｈｂ量 计 算 出 每 公 斤 体 重 的 输 血 量 （ 表
１ 重型 Ｂ地贫患者的预期寿命 一
不接受输血治疗
１ Ｊ各国使 用的红细胞 保养液不 同， ） ， 每个献 血员
量可从表 １ 提供 的数据中计算得 出， 也可 以按下述
方法粗 略计 算 出输血 量 ： 由于重 型 ｐ地 贫 患 者输 血 一
后 Ｈ 平均每周下降 １ ／ ， ｂ ０ｇＬ２ ４周则下降 ４ Ｌ Ｏ ，
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中国小儿血液与肿瘤杂志 ２ １ 年 ４月第 １ 卷第 ２期 Ｊ ｈ ａ ｅｉ ｒ ｌ ｄ ａｃｒ Ａ ｒ ０２ Ｖ ｌ ７ Ｎ ． ０２ ７ ｉ ｄａ ｏ ｎｅ， ｐ ｌ １ ， ０ １ ， ｏ２ Ｃ ｎ Ｐ ｔＢ ｏ Ｃ ｉ２
而提 升 Ｈ ０ Ｌ 则 每 公 斤 体 重 需 要 浓 缩 红 细 胞 ｂ ｌ ， ３ｍＬ 相当于全血 ５ｍ ） 因此每公斤 体重需要 １ Ｌ （ Ｌ ， ２ｍ
和Ｒ（） ｈ Ｄ 血型 相符 的红 细胞 ， 次输 血前 应 进 行严 每
格 的交叉 配 血和不 规 则 抗体 检 测 ， 时发 现 有 临 床 及 意 义 的不规 则抗体 ， 针对 性 进 行筛 选 和选 择 相 合 有 的红细 胞输 注 ， 要 时 可输 注 ０ ９ 氯 化 钠 注 射 液 必 ．％ 洗涤 的红 细胞 。详 细 记 录新 出现 的抗 体 类 型 ， 以及
中 国小儿 血液与肿瘤杂志 ２ １ ４月第 １ 卷第 ２ ０２年 ７ 期 ＪＣ ｉ ｅｉ ｒ ｌ ｄ ａｃｒ Ａ ｒ ０ ２ Ｖ ｌ ７ Ｎ ． ｈ ａＰｄ ｔＢｏ ｎｅ， ｐ ｌ １ ， ｏ １ ， ｏ２ ｎ ａ ｏ Ｃ ｉ２
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专题论坛 ・
重 型 ｌ 中海 贫 血 的输 血 治疗 ３地
（０ｍＬ为 红 细 胞 保 养 液 ） 制 备 成 浓 缩 红 细 胞 为 ５ ， （２ １０±１ ｍ 国 内 血 站 已不 再 制 备 浓 缩 红 细 ２） Ｌ（ 胞 ） 。按我 国成人红 细胞压 积正 常参 考值 ， ］ 女性 为 ３％ 一 ７ 、 ７ ４ ％ 男性为 ４％ 一５％计 算 ，０ ０ ４ ２０ｍＬ全 血
液、 洗涤红 细胞 或滤 白细胞 红细 胞 时为 （ ７ １０±１ ） Ｌ ７ｍ
贫血 、 肝功 能 损 害 、 血 症 和 心 力 衰 竭 （ 衰 ） 败 心 。仅
接 受不 规 则 输 血 治疗 的患 者 ， 望 寿命 １ 期 ３～ｌ ９岁 ，
但 生活 质 量极差 ， 死于 长期 贫血 导致 的心衰 、 多 败血 症 和肝 功 能损 害 。接 受规 则 高量输 血 但不 行祛 铁治 疗 的患 者期 望 寿命 ２ ０岁 以上 ， 活 质量 明显 提 高 ， 生 主要死 因不 再 是 贫 血 而 是 铁 负 荷 过 量 所 致 的肝 硬 化、 心衰 和 内分 泌 功 能 失 调 。接 受 规 则 高 量输 血 和 系统 正 规 祛铁 治疗 的患者 可 长期存 活 ＿４。 ２ ｌ Ｊ ２ 重型 Ｂ地 贫 的规则 高 量输 血方 法 输 血 目的在
整 ， 保维 持 Ｈ 确 ｂ值在 ９ Ｏ一１５ｒＬ以上 。输血 间 隔 ０ ＇ ｅ 时 间通 常取 决 于 预 计 提 高 的 Ｈ ｂ量 ， 短 输 血 间 隔 缩 可 使 患者 Ｈ ｂ量波动 幅度 降 低 。感 冒发 热会 加 速溶
者体内的存活期也是有限的。尽管在受血者血液循
环 中输 入 的红 细胞 可再 生 Ａ Ｐ和 ２ ３Ｄ Ｇ， 保 证 Ｔ ，－Ｐ 能 在 受血 者 中 的能 量 代谢 和 Ｈ ｂ的功 能 正 常 ， 从 理wenku.baidu.com 但
因 ｐ珠 蛋 白基 因发生 突 变 ， Ｂ珠 蛋 白合 成 缺乏 或 一 使 一 极度 减少 ， 多余 的 仅珠 蛋 白形成 仅 四聚体 （ ） 积 一 沉
在红 细胞 膜 上 ， 细 胞 破 坏 增 多 ， 命 明显 缩 短 ， 红 寿 导
＜ ０ｇＬ时应立 即开 始规律 的高 量输 血治 疗 ］ ９ ／ 。
输 注量 的总 和就 是 年 纯 红 细 胞 输 注量 ［ ｌ （ ｇ・ ｍ＿ ｋ ／ Ｙ ］ 当纯红 细胞 输 注量 ＞２０ｍＬ （ｇ・ ） 则 提 ）。 ０ ／ ｋ Ｙ ，
注： 本表假 定患 者血 容量 为 ７ Ｚｋ （ ０ｍｌ ｇ 成人 标准 ） 一 个 体重 ， ４ ｇ ｏｋ 的患者需提高 Ｈ ｏｇ Ｌ 则需 输注红细胞压积为 ６ ％ 的红细 ｂ４ ／ ， ０
胞 悬 液 量 为 １． ４ ５ ０ｍ ４ ０× ０＝ ６ Ｌ
影响输血 间隔的因素较多 ， 密切观察做 出调 需
红细胞 压 积也 不 同 ， 因此 红 细胞 悬 液 的红 细 胞 压 积
的患儿 期 望寿命 仅 ５岁 ， 儿 常 会 出现 包 括 步行 困 患
难 、 理性 骨折 和 面部 畸形 等严重 症状 ， 病 主要死 因是
也有所 不 同。我 国血 站 统 一 以健 康 献 血 员 ２０ｍ ０ Ｌ 全血 制备 的红 细胞 作 为 １个 单 位 ， 备 成红 细胞 悬 制
Ｈ ０—１５ｇ Ｌ 输 血后 Ｈ ｂ９ ０ ／ ， ｂ达 １０～１０ｇ Ｌ ４ ５ ／ 。对 于
贵 和移 植 相 关 风 险 高 等 因 素 ， 有 小 部 分 患 者 受 仅 益 。通 过基 因治疗 替换 缺 陷 的 Ｂ珠 蛋 白基 因 、 ． 恢 复 正 常 的 造 血 功 能 ， 经 有 治 疗 成 功 的 个 案 报 已
２ ０ ３ ０ ４ ０
８４ ． ｌ． ２６ １． ６ ８
７． Ｏ １ ５ ０． １ ０ ４．
５． ６ ８． ４
１ ． １２
５ ２ ． ７ ８ ． ｌ． Ｏ ４
物 ２ ３二磷 酸 甘 油 酸 （ ，－Ｐ 能 特 异 性 的 与 Ｈ ， ２ ３Ｄ Ｇ） ｂ
合并 心 功 能不 全 、 骨髓 扩张 等并发 症 的患者 ， 给予 应
超 高量 的输 血治疗 ， 血前 Ｈ 输 ｂ达 到 １０—１０ ｇ Ｌ １ ２ ／ 。
此外 ， 往 治疗 不 规 范 、 经合 并 心 功 能 不 全 的 患 既 已 者 ， 少 量 、 慢 、 次输 血 来逐 渐 提 高 Ｈ ， 免 高 应 缓 多 ｂ避
和接 近正 常水 平 的生活质 量 。研究 表 明 ， 维持 Ｈ ｂ＞
９ ０—１５ｇ Ｌ才 能 基本 保 证 患 儿 正 常 生 长 发 育 、 ０ ／ 参 加正 常 的 日常 活动 、 抑制 骨髓过 度造 血及 髓外 造血 ， 并将铁 负荷 控制 在最 低 限度 。通 过血 液学 、 ｂ电泳 Ｈ 及 地贫 基 因分 析 确 诊 为 重 型 Ｂ地 贫 的 患者 ， Ｈｂ 一 当
中含纯红 细胞 （ ０ ％ 为红 细胞 ） 女 ７ １０ 为 ４～９ Ｌ 男 ４ｍ 、
８ ０～１８ｍＬ 但我 国血 站 提供 的红 细胞 不 标 注 献血 ０ （ 员个人 信 息 ） 因此 我 国血 站 提供 的红 细胞 悬 液 、 ， 洗 涤红 细 胞 或 滤 白细 胞 红 细 胞 的 压 积 约 为 ４ ．％ ３５ （４ １０ ６ ．％ （０／ ７ ） ７ ／７ ）一 ３５ １８ １０ 。一 般 情 况 下 成 年 患 者血 容量 约为 ７ ｌ ｇ６， 体 输 注红 细胞 悬 液 的 ０ｍＭｋ － 具
浓缩红细胞使 Ｈ ｂ上升 ４ ／ 。如果 患者体 重 ２ ｇ ｏｇＬ ｏｋ， 则 需要 ２０ｍＬ浓缩 红 细胞 （ 当于 全 血 ４０ｍ ４ 相 ０ Ｌ或
２ 个单位红细胞悬液） Ｈ 上升 ４ Ｌ引 使 ｂ ０ｇ 。 ／
表 １ 重型 Ｂ地贫患者红细胞输注量的估算
预 计 提 高 的 Ｈｂ量 （ Ｌ） 不同红细胞压积（ ） ％ 的输 血 量 （ ｌ ｇ ｍ Ｖｋ ）
论上讲， 短时间内输人大量 ２ ３Ｄ Ｇ水平低 的储存 ，．Ｐ
血 是无 益 的 。对 于重 型 ８地贫 患 者 ， 尽 可能 输 注 一 应
血， 使患者 Ｈ 快速下降 ， ｂ 需提前输血。重型 Ｂ地贫 一 患者 需终 身输 血 ， 细 记 录 患 者 每一 次 的输 血情 况 详
非常 重要 ， 因为 通过 计 算 年 纯 红 细胞 的 总输 注 量 可
红细胞 ， 血后 红细胞 的 ２ ３Ｄ Ｇ迅 速 达 到原 有 水 输 ，－Ｐ
平 ， 强氧 合 与 Ｈｂ的放 氧能 力 ， 增 以减 少 输 血量 和血 容量 ， 轻 心 脏 负 荷 。添 加 二 羟基 丙 酮 （ Ｈ 的 减 Ｄ Ａ） ＣＰ Ｄ Ａ保 存液 可 明显改善 红细胞 ２ ３Ｄ Ｇ 的保存 效 ，－ Ｐ 果， 提高 红细胞 的放 氧活 性 。 ３ 重 型 Ｂ地 贫 的输 血 安 全 一 重 型 ｐ地 贫 患 者 由 。 于输 血 间隔 时间 短 、 次数 多 ， 血 安 全 性尤 为重 要 ， 输
于维持患者 Ｈ ｂ值接近正常水平 ， 以预防 因贫血造 成的慢性血氧供应不足 ， 减少代偿性骨髓增生 ， 胃 使
肠 道 的铁 吸收控 制 在 最 低水 平 ， 证 患 者 生 长发 育 保
作者单位 ： ３ ０ １ 南宁 ， ５ ０ ２ 解放军第三 ０三医院ｄ Ｊ 血液科 ，Ｌ 通讯作者 ：张新华 ，ｍａ ：ｘ３ ３ ６ ．ｅ Ｅ ｉ ｚｈ ０ ＠２ ３ ｎｔ ｌ
结合 ， 调节 Ｈ 氧的释放。血液在保存过程 中， ｂ 由于
细胞本 身代 谢 的需要 ， 红细 胞 中 的 ２ ３Ｄ Ｇ 和 三磷 ，－Ｐ 酸腺 苷会 逐渐 下降 。尽 管含 Ｃ Ｐ Ｄ Ａ保存 液 的全 血 可 储存 ３ ， 储 存 ２周 后 ２ ３Ｄ Ｇ 已经 被 完 全 消 ５ｄ 但 ，－Ｐ 耗 。此外 ， 旧 的 红 细胞 的 Ａ Ｐ含 量 减 少 ， 受 血 陈 Ｔ 在
推测 是 否 有影 响输 血 效 果 的 因素 存 在 Ｊ 。患 者 每 次 的纯 红细胞 输 注 量／ ｇ＝每 次输 注红 细 胞 悬 液 的 ｋ 量（ Ｌ ｍ ）×输 注 红细 胞 的压 体 重 ， 年 纯 红 细胞 全
２ 以内的新鲜红细胞 ， 周 以确保红细胞的携氧能力。 对于合并心脏病变的地贫患者尤其要注意输注新鲜
输血过程中出现皮疹 、 战发热、 寒 胸闷、 呼吸困难等
不 良反应 ， 避免 发生 迟发性 溶血 反应 及配 血 困难 ， 以
确保 输 血安全 、 有效 。 血 液 中对氧 的摄取 和释 放 主要 依 赖 于 Ｈ ｂ对 氧 的亲 和力 。红细胞 糖 酵解途 径 的侧 枝循 环 的中 间产
通 常 患儿 每 次 输 注 红 细 胞 １单 位／ ０ ｋ ， 次 １ ｇ 每
致严 重贫 血 。造血 干 细胞移 植是 目前 Ｉ 临床上 唯一 可
行 的治愈 方法 ， 由于 匹配 的干 细胞 供者 少 、 但 费用 昂
输 血时 间 ３～ ， ２—５周 输血 一 次 ， 持输 血 前 ４ｈ 每 维
量输 血加 重心 脏 负荷 ’ 。 ５ Ｊ
道 ， 但受限于基 因表达 的时空复杂性 ， 目前仍处
于探索 阶段 。因此 ， 绝大 部 分 重 型 Ｂ地 贫 患 者 需依 ． 赖 定期 规 则输 血和 足量使 用 祛铁 剂维 持 良好 的生 活
质量 ， 现就 重型 Ｂ地 贫 患者 如 何 规 范 、 效 、 全输 一 有 安