肠外营养支持的合理应用
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Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from
4137
8240
28
67
Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
营养不良风险– 住院费用
每个病人花费 (美元)
Pneumonia
Intestinal Surgery
Complications
Reilly J et al. JPEN 1988
Indications: Parenteral Nutrition
• Non-functional gastrointestinal tract • Inability to use the gastrointestinal tract
– – – – – – – intestinal obstruction peritonitis intractable vomiting severe diarrhea high-output enterocutaneous fistula short bowel syndrome severe malabsorption.
• Need for bowel rest
Palliative use in terminal patients is controversial.
ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA
围手术期PN推荐意见（自CSPEN）
1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养 不良风险，应给予营养支持治疗（A）；
Dickhaut SC et al. Surg Am 1984
Buzby et al. Am J Surg 1980 Hickman et al. JPEN 1980 Klidjian et al. JPEN 1982
累积死亡率
50 PEM non-PEM
40
% 死亡率
30
20
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
肠外营养支持的合理应用
卫生部北京医院普外科
韦 军 民
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持
• 抗生素的发展 • 麻醉技术的进步 • 重症监护
• 器官移植
From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版
内容
• 营养不良的发生率及后果 • 规范化的围手术期肠外营养支持
Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人 41.6% 中国大城市医院调查 10-12% （2005—2007年 15098例）
McWhirter et al. Br Med J 1994
于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
In a published British study: • 46% of general medicine patients • 45% of patients with respiratory problems • 27% of surgical patients • 43% of elderly patients
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 重要生命器官功能受损： – 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠 道，免疫功能
110 % 90 70 50
– 营养不良将使疾病恶化，并使
病程延长
30 10 -10 体重变化 肌力变化
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
住院月数
Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jä gré n C, Hellströ m K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.
住院时间
营养不良增加住院时间和花费
重度
营养状态
轻度
正常
0
5
10
15
20
天数
Robinson et al. JPEN 1987
规范化的肠外营养支持
On TPN since 1986
The ‖Kabi family‖
肠外营养支持的发展概况
• 1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报 告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液， 解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 • 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的 Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入 比值为628J（150Kcal)：1 理论
• 不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。
• 严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。
Nutritional Requirements
•
Carbohydrates – Stable patient: 50% – 65% of calories（05g∕kg ∕d
200-300g ∕d )
住院病人营养不良发生率
Nutritional State Assessment 国家
英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦 中国
病人类型
普外科病人 普外科病人 癌症病人 普外科病人 腹部外科病人 老年外科病人
营养不良的发生率
24-40 44 40 50 28 41.6
梗黄病人
40-60
Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .
肠外营养支持的发展概况
•
1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的
Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪 乳剂于临床。
•
1967—1968年，美国费城医学院附属医院 的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与 Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用 研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全
(A）
推荐意见
6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）； 7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者， 尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂 肪乳（A）；
推荐意见
8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质 输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）； 9. 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡 的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率， 缩短术后住院日（B）。
理剂量的Gln
接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln ；但
烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln
对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠
内营养制剂
危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸
肠外营养支持治疗的禁忌症
• 胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。
营养与临床结局当前证据得到的结论
1. 重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率； 2. 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率； 可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）。
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.
• 呼吸功能
呼吸肌变薄
正常
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
心肌变薄
正常
营养不良
营养不良及其后果（外科）
• 体重下降
• 伤口愈合延迟
• 免疫功能下降 • 住院时间延长 • 治疗费用增加 • 死亡率上升
营养不良与并发症增加（外科)
• 营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 足部截肢 • 无营养不良病人，86%伤口正常愈合 • 营养不良病人，只有20%正常愈合
肠外营养支持的Βιβλιοθήκη Baidu点（根据指南而来）
1.
营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；
2. ―全合一”是肠外营养的推荐模式；
不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；
3. 采用双能源方式供能；
脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；
4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；
5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。
重症病人营养支持的要点
严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系
列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支 持
危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受
能力
任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善
营养底物利用和减少代谢性并发症
重症病人营养支持要点
接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药
术前营养不足的后果
ICU 营养状态 人数 (天) 正常 轻微不良 14 13 3 2 910 2940 (天) 2 2 810 2840 (天) 3124 3313 7136 (%) 0 8 (%) 0 15 机械通气 住院 死亡率 气管切开
中等不良
23
17
22
严重不良
18
4436
著名的Dudrick和Wilmore犬
口服营养 静脉营养
PN
Dudrick Wilmore Var & Rhoads. Surg Forum. 1967
Oral food
(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)
世界的重视。
肠外营养支持的发展概况
• 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着
国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全 部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层 医院。 • 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害 已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出 了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
10% Severely Malnourished
69% Adequate Nutritional State
21% Moderately Malnourished
Detsky et al. JPEN 1987
2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳
后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；
推荐意见
3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种
原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患
者，应给予肠外营养支持（A）。 4. 中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持； （A） 5. 术后PN支持：(1) 术前接受TPN支持者；（2）显著营养 不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任 何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者
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Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472
营养不良风险– 住院费用
每个病人花费 (美元)
Pneumonia
Intestinal Surgery
Complications
Reilly J et al. JPEN 1988
Indications: Parenteral Nutrition
• Non-functional gastrointestinal tract • Inability to use the gastrointestinal tract
– – – – – – – intestinal obstruction peritonitis intractable vomiting severe diarrhea high-output enterocutaneous fistula short bowel syndrome severe malabsorption.
• Need for bowel rest
Palliative use in terminal patients is controversial.
ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA
围手术期PN推荐意见（自CSPEN）
1.围手术期患者按照NRS2002评分大于或等于3分即有营养 不良风险，应给予营养支持治疗（A）；
Dickhaut SC et al. Surg Am 1984
Buzby et al. Am J Surg 1980 Hickman et al. JPEN 1980 Klidjian et al. JPEN 1982
累积死亡率
50 PEM non-PEM
40
% 死亡率
30
20
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
肠外营养支持的合理应用
卫生部北京医院普外科
韦 军 民
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持
• 抗生素的发展 • 麻醉技术的进步 • 重症监护
• 器官移植
From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版
内容
• 营养不良的发生率及后果 • 规范化的围手术期肠外营养支持
Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科病人 41.6% 中国大城市医院调查 10-12% （2005—2007年 15098例）
McWhirter et al. Br Med J 1994
于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
In a published British study: • 46% of general medicine patients • 45% of patients with respiratory problems • 27% of surgical patients • 43% of elderly patients
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 重要生命器官功能受损： – 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠 道，免疫功能
110 % 90 70 50
– 营养不良将使疾病恶化，并使
病程延长
30 10 -10 体重变化 肌力变化
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
住院月数
Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jä gré n C, Hellströ m K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.
住院时间
营养不良增加住院时间和花费
重度
营养状态
轻度
正常
0
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15
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天数
Robinson et al. JPEN 1987
规范化的肠外营养支持
On TPN since 1986
The ‖Kabi family‖
肠外营养支持的发展概况
• 1952年法国的外科医生Robert Aubaniac首先报 告了经锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液， 解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 • 1959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的 Francis Moore首先提出了热量与氮的合适输入 比值为628J（150Kcal)：1 理论
• 不可治愈、无存活希望、临终不可逆的脑死亡者。
• 严重的心血管功能障碍或代谢紊乱需要控制的患者。
Nutritional Requirements
•
Carbohydrates – Stable patient: 50% – 65% of calories（05g∕kg ∕d
200-300g ∕d )
住院病人营养不良发生率
Nutritional State Assessment 国家
英国 美国 荷兰 荷兰 丹麦 中国
病人类型
普外科病人 普外科病人 癌症病人 普外科病人 腹部外科病人 老年外科病人
营养不良的发生率
24-40 44 40 50 28 41.6
梗黄病人
40-60
Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999, 21: 212-215. .
肠外营养支持的发展概况
•
1961年瑞典的Karolinska医学院附属医院内科的
Arvid wretlind首先制造及安全地应用静脉脂肪 乳剂于临床。
•
1967—1968年，美国费城医学院附属医院 的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars与 Jonathan Roads等完成了从动物到临床的应用 研究，均证实了胃肠外营养的有效性，引起了全
(A）
推荐意见
6. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺（A）； 7. 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持 的患者， 尤其是危重患者，可添加富含ω-3脂肪酸的脂 肪乳（A）；
推荐意见
8. 大多数无营养不良风险的患者，术后接受单纯的糖电解质 输液治疗已经足够。无须给予营养支持（A）； 9. 营养风险评分3-4分的腹部择期手术患者术后低氮低热卡 的肠外营养能降低高血糖、全身炎性反应综合征的发生率， 缩短术后住院日（B）。
理剂量的Gln
接受肠内营养的危重病人，一般不推荐肠道补充Gln ；但
烧伤和创伤患者实施肠内营养时，可考虑肠道补充Gln
对急性肺损伤（ARDS）的病人，推荐使用添加鱼油的肠
内营养制剂
危重病人的肠内营养中，一般不需添加精氨酸
肠外营养支持治疗的禁忌症
• 胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。
营养与临床结局当前证据得到的结论
1. 重度营养不良患者PN可以减少术后并发症，不增加感染率； 2. 轻度或没有营养不良患者PN可能增加感染并发症发生率； 可能增加医疗费用（ 营养药费、感染相关费用等）。
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.
• 呼吸功能
呼吸肌变薄
正常
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
心肌变薄
正常
营养不良
营养不良及其后果（外科）
• 体重下降
• 伤口愈合延迟
• 免疫功能下降 • 住院时间延长 • 治疗费用增加 • 死亡率上升
营养不良与并发症增加（外科)
• 营养不良病人并发症发生率可增加2-20倍 足部截肢 • 无营养不良病人，86%伤口正常愈合 • 营养不良病人，只有20%正常愈合
肠外营养支持的Βιβλιοθήκη Baidu点（根据指南而来）
1.
营养风险评估 3 的患者给予肠外营养；
2. ―全合一”是肠外营养的推荐模式；
不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；
3. 采用双能源方式供能；
脂肪供热以提供30－50％的热量为宜；
4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；
5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。
重症病人营养支持的要点
严重应激的危重患者代谢率明显升高，出现一系
列代谢紊乱并易导致营养不良，需要给予营养支 持
危重病人的营养支持应及早开始 危重病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受
能力
任何形式的营养支持，应配合血糖控制，以改善
营养底物利用和减少代谢性并发症
重症病人营养支持要点
接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药
术前营养不足的后果
ICU 营养状态 人数 (天) 正常 轻微不良 14 13 3 2 910 2940 (天) 2 2 810 2840 (天) 3124 3313 7136 (%) 0 8 (%) 0 15 机械通气 住院 死亡率 气管切开
中等不良
23
17
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严重不良
18
4436
著名的Dudrick和Wilmore犬
口服营养 静脉营养
PN
Dudrick Wilmore Var & Rhoads. Surg Forum. 1967
Oral food
(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore)
世界的重视。
肠外营养支持的发展概况
• 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着
国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全 部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层 医院。 • 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害 已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出 了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念。
Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients
10% Severely Malnourished
69% Adequate Nutritional State
21% Moderately Malnourished
Detsky et al. JPEN 1987
2.肠外营养支持绝非急诊处理措施，应在患者生命体征平稳
后方可按适应证规范和使用规范进行（A）；
推荐意见
3. 围手术期有营养不良或营养不良风险的患者，由于各种
原因导致连续5-10天无法经口进食达到营养需要量的患
者，应给予肠外营养支持（A）。 4. 中、重度营养不良患者，术前给予7-10天的营养支持； （A） 5. 术后PN支持：(1) 术前接受TPN支持者；（2）显著营养 不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；（3）任 何手术或手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者