心血管病合理用药的常见原则及误区分析协和阜外医院
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应该： 选药合适、使用及时、 剂量适当、一药多效
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
举例：用药配伍不当
病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最 高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心 痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/10090 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空 腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20 年，20支/日，大量饮酒。
但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐， 其 效 果 不 如 ACEI/ARB 与 利 尿 剂 或 ACEI/ARB与氨氯地平合用。
前者合用更激活交感神经和/或RAAS系 统；而后者合用后优势互补、且使神经内 分泌平衡。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常见误区分析 （1）
盲目给药、主次不清
（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经 验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制
建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但 给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗
同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及 加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限 酒。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
病例分析与点评：
（1）该患者为极高危者，故应用证据 多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和 CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减 轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋
心血管病合理用药的常 见原则及误区分析协和
阜外医院
2020/11/14
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
CHD防治层次
CHD
CABG
PCI
二 级
药物治疗
预 防
CHD一级预防
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常用原则（1）
明确目标、推行全面达标性治疗 （1）分清楚大、小目标
心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
冠心病诊断
科学评估：形态+功能
病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
药物治疗战略理念
用药模式滞后：
1）套餐模式：1950—60s 2）席餐模式: 1970—80s 3）自助餐模式: 1990—2000s
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常用原则（2）
科学评估、危险分层、个性化用药
（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响：
1、ECG ST下移、或T倒置： 心肌缺血= 冠心病
2、室早、房颤： 老人=冠心病，小儿=心肌炎
3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病 4、不典型症状/无痛性缺血常被忽视
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
规范医疗、避免误区(2):问题太多：
5、 “心肌酶”只要升高：心梗？ 不动态测：CK-MB, TnT,TnI
效益 / 价格
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常见误区分析 （2）
依据不足、滥用药物
（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的
老药 （4）用药的针对性不强
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
规范医疗、避免误区(2): 问题太多：
effect）
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
高血压常用五类药物及其配方：
RAS拮抗剂：ACEI(普利)
ARB(沙坦)
钙拮抗剂： CCB(地平等)
利尿剂
(噻嗪等)
Beta阻滞剂： BB(洛尔等)
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
2007ESC/ESH指南推荐联合:
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
调整药物治疗：
阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg， Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd， 因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年 平稳。
白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活 PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、 脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等
试验证据不断揭晓。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
病例分析与点评：
（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用， 对血糖和血脂的影响很小。
①噻嗪类利尿剂与ACEI， ②噻嗪类利尿剂与ARB， ③钙拮抗剂与ACEI， ④钙拮抗剂与ARB， ⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， ⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常见误区分析 （3）
片面用药、配伍不当，效率低下
如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。
大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标
（2）预后目标应与阶段目标相一致
（3）预后目标应高于阶段目标
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血压(脂)治疗四大目标
长期、有效、平稳控制血压(脂)水平
预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害
减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证 医学
改善生活质量
6、猝死=心梗 7、心衰、心脏扩大=冠心病 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试
验（平板、运动核素）
忽左忽右、误漏惊人！ 心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常用原则（3）
合理选择药物的种类效应与个药效应
同类药物的共性：类效应 (class effect)
不同的个药效应（drug
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
举例：用药配伍不当
病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最 高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心 痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/10090 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空 腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20 年，20支/日，大量饮酒。
但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐， 其 效 果 不 如 ACEI/ARB 与 利 尿 剂 或 ACEI/ARB与氨氯地平合用。
前者合用更激活交感神经和/或RAAS系 统；而后者合用后优势互补、且使神经内 分泌平衡。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常见误区分析 （1）
盲目给药、主次不清
（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经 验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制
建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但 给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗
同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及 加 强 运 动 等 生 活 方 式 改 善 ， 血 糖 5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限 酒。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
病例分析与点评：
（1）该患者为极高危者，故应用证据 多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和 CCB、疗效24小时、降低晨峰，又可减 轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋
心血管病合理用药的常 见原则及误区分析协和
阜外医院
2020/11/14
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
CHD防治层次
CHD
CABG
PCI
二 级
药物治疗
预 防
CHD一级预防
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常用原则（1）
明确目标、推行全面达标性治疗 （1）分清楚大、小目标
心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
冠心病诊断
科学评估：形态+功能
病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
药物治疗战略理念
用药模式滞后：
1）套餐模式：1950—60s 2）席餐模式: 1970—80s 3）自助餐模式: 1990—2000s
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常用原则（2）
科学评估、危险分层、个性化用药
（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响：
1、ECG ST下移、或T倒置： 心肌缺血= 冠心病
2、室早、房颤： 老人=冠心病，小儿=心肌炎
3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病 4、不典型症状/无痛性缺血常被忽视
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
规范医疗、避免误区(2):问题太多：
5、 “心肌酶”只要升高：心梗？ 不动态测：CK-MB, TnT,TnI
效益 / 价格
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常见误区分析 （2）
依据不足、滥用药物
（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的
老药 （4）用药的针对性不强
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
规范医疗、避免误区(2): 问题太多：
effect）
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
高血压常用五类药物及其配方：
RAS拮抗剂：ACEI(普利)
ARB(沙坦)
钙拮抗剂： CCB(地平等)
利尿剂
(噻嗪等)
Beta阻滞剂： BB(洛尔等)
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
2007ESC/ESH指南推荐联合:
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
调整药物治疗：
阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg， Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd， 因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年 平稳。
白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活 PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、 脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等
试验证据不断揭晓。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
病例分析与点评：
（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用， 对血糖和血脂的影响很小。
①噻嗪类利尿剂与ACEI， ②噻嗪类利尿剂与ARB， ③钙拮抗剂与ACEI， ④钙拮抗剂与ARB， ⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， ⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常见误区分析 （3）
片面用药、配伍不当，效率低下
如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。
大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标
（2）预后目标应与阶段目标相一致
（3）预后目标应高于阶段目标
心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ血压(脂)治疗四大目标
长期、有效、平稳控制血压(脂)水平
预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害
减少心、脑血管疾病的发病和死亡——循证 医学
改善生活质量
6、猝死=心梗 7、心衰、心脏扩大=冠心病 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试
验（平板、运动核素）
忽左忽右、误漏惊人！ 心血管病合理用药的常见原则及误区 分析协和阜外医院
临床用药的常用原则（3）
合理选择药物的种类效应与个药效应
同类药物的共性：类效应 (class effect)
不同的个药效应（drug