医院医保管理制度全套

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1总则

2医保管理制度

3医保办工作制度、职责

4基本医疗保险管理规定

5基本医疗保险就医管理规定6计算机系统管理员职责

7门诊刷卡工作人员职责

8病历管理制度

9处方管理制度

10门诊特殊病管理制度

11医保特殊病门诊就医管理规定12医保病人身份核对制度

13医保联席工作制度

14医疗保险病历、处方审核制度15医疗保险结算制度

16医疗保险政策宣传及培训制度17医保病人就诊流程

18医保卫生材料审批管理制度19财务管理制度

20医保工件定期总结分析制度21医何信息反馈制度

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总则

根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通 [2017]110号、昭人社通 [2017]11号文件及《2017年昭通市医疗保险定点医疗机构服

务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会、

股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院

各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二○一七

年七月一日起遵照执行。

医保管理制度

根据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通[2017]110号及昭人社通 [2017]11号文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保

险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或

医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份

不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；

对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理

流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤

性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门

急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金

额外，另处所减免金额 5 倍扣款。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内

提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所

在病区。

三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目

诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并与患者签订《自

费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人

自行承担患者自费费用。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一

般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服

药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适

应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定

的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则，

所产生的相关费用由当事者承担。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保

病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住

院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚 100.00 元。

七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全

院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含 50%），检查占比控制

在20%以内（含 20%），物理治疗占比控制在 5%以内（含 5%）；每超过1%处罚 1000.00 元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分

滩）。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人

作住院处理 , 住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物

医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、

诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额 2 倍扣款；住院患者平

均住院天数不得少余 4 天（以每位主管医生当月出院总人数平均计

算），每少0.5 天处罚 500.00 元。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各

科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费

（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、

多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任

医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，提高

医务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查

公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存

入医保专册档案，对查处情况每月汇总并记录存入专册档案，每少一

次处 200.00 元扣款。

十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护，确保畅通；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传

下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医

服务；违者，每次处罚 200.00 元。

十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定

期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理

员触碰医院系统数据库；违者每次处罚200.00 元。

十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供

真实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问

题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00 元。

十四、严格执行《 2017 年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，对违反要求者，每次处200.00 元扣款。