诱发电位地形图及其应用

讲 座 诱发电位地形图及其应用
南京大学医学院鼓楼医院* 董全胜
[编者按]为了配合 全国脑电图、脑电地形图及脑磁图新进展学术研讨会及讲习班 活动,本期再次刊登与此次会议有关的 讲座 ,供读者及与会者参考。

诱发电位地形图是一种特殊的脑电地形图。

一般所指的脑电地形图系患者在闭目安静的情况下,避免了一切外界的刺激状态下收集的脑生物电信息而形成的脑电空间电位活动的地形图。

诱发电位地形图是在给予特定条件的外加刺激(声,光,电)所收到的反应大脑在这种特定外来刺激下的空间电位变化称之为诱发电位脑电地形图。

诱发电位地形图在临床上应用较多的有: (1)视觉诱发电位地形图。

(2)体感诱发电位地形图。

(3)认知电位(P300)电位地形图。

脑干听觉诱发电位因其潜伏期特短在临床上不作常规应用,只在认知电位(P300)中进行操作。

这里对认知电位划入另一种特殊类型的与人类思维意识有明确相关的诱发电位地形图故不再另作介绍。

一、诱发电位地形图的刺激源
1.视觉诱发电位地形图的刺激源就是通过软件处理在显示屏上产生各种图形如棋盘格,条栅状等,这些图形在显示屏上出现特定周期的翻转作为视诱发地形图的刺激源。

经常采用的是棋盘格翻转法。

棋盘格可分为全视野棋盘格,半视野(鼻侧、颞侧)和四象限单独显示。

另外对神志欠清不能坐起的病人可采用眼罩式发光二极管的闪光刺激。

2.体感诱发电位地形图的刺激源系采用脉冲电刺激法用于对上下肢刺激方法进行测试。

二、检测和记录方法
诱发电位地形图的检测方法即是刺激源的设置和诱发电位检测方法一致,头部电信号的收集与常规自发性脑电地形图一样,即按国际10~20统一电极,双耳为参考电极,眉间为接地电极,头皮电极21个每个阻抗<5k 。

参考电极,接地电极阻抗 1k 。

对于诱发刺激源的频率,叠加次数,刺激强度均在软件内设置完毕。

在检测过程中也可以自行设置。

在设置完成后可预测一次观察所记录曲线重叠性和有无讯号失真情况,如有讯号失真即重新检查各电极阻抗值是否超标准,叠加次数是否合适,直至出现满意的诱发电位曲线时可进行正式记录。

1.视觉诱发电位地形图一般采用双眼棋盘格翻转测试,检查中为了防止视力分散影响检查效果应告之受检查者双眼视物注意力应在显示屏中心点的标记上,尽量避免眨眼动作。

2次重复性好即可作为分析资料留存。

在双眼全视野检测完毕后,根据检测波形的形态潜伏期及空间电位的变化再决定是否进行单眼全视野或半视野等项检查以对全视传导通路进行鉴别损害区域。

2.体感诱发电位地形图的资料采集,电极的按放分上肢或下肢,上肢以腕管横纹上3 0c m,下肢为内踝上方3 0c m,在电极安放完后可以进行脉冲电刺激,刺激后可见到受检测肢体发生轻微抽动即可以。

按照软件的提示设置相应的刺激强度,频率及叠加次数后即可进行检测,在试检测中观察各导有无干扰,失真等异常情况,对头皮电极阻抗进行调整,以保证资料的可靠性。

三、诱发电位地形图资料的可靠性分析
诱发电位地形图所取得的资料可靠性首先要以诱发电位曲线为基础,资料的重复性差,
*邮政编码 210008
几个相关的主要波峰不能辩认,干扰伪迹强,此时就不应到为资料进行分析。

除此因为诱发电位地形图系21个收集电极,不论在那一导出现严重的伪迹干扰均会影响整个空间电位的紊乱以致造成误判。

针对上述情况在收集资料时要严密观察21个导联中心的伪迹出现,并随时给予查明原因及时纠正,以求得完美的检测资料为正确判断打下良好的基础。

四、显著性概率地形图
这是一种通过统计字处理显示被检者与正常状态的差异,用标准差SD为单位表示。

在显著性概率地形图中通常采用方法为Z检验,即被检者与正常群体的差异。

为了做好这项工作必须有一个重大前提即对正常群体的数据库,包括不同性别,不同年龄组,等许多资料。

到目前国内尚未发现有关这方面的软件,而且被检者与正常群体数据库必须在同等条件下进行。

故我们认为在没有正常群体数据库的情况下还是以不用为好。

五、诱发电位地形图的代表波及空间电位
的变化
1、双侧全视野棋盘格翻转法测得的主要代表波为P100波,在地形图的空间电位表现上就是在双侧枕叶出现正相高电压改变,双侧枕叶高电压区呈对称性,和等电压性变化,由枕叶向前依次出现对称性电压梯减至前额出现负相电位改变。

2、体感诱发电位地形图上可显示顶后区代表N20的负相电压改变,以及代表顶中央区的P25及P45的正相电压改变,和代表额叶的P22则在额叶出现正相电位的改变。

六、诱发电位地形图的临床诊断要点
1、视觉诱发电位地形图:双眼全视野棋盘格为例:
a):视神经炎及球后视神经炎:
(1)急性期:视力明显下降时视诱发地形图显示在相当于P100时相中枕区正相高电压区消失或电压明显下降,(视力尚未完全消失者)从地形图上也不能显示由枕至额的空间电位变化,甚至消失。

(2)随着视力的逐渐恢复P100枕叶正相电位逐渐增高但在正相高电压出现的时间相向后延迟即P
100
潜伏期明显延长。

b)视交叉部位的病变(如鞍结节脑膜病垂体病,颅咽管病等)。

b-1:枕区P100正相电位消失。

b-2:双侧枕叶P100高电压双侧明显不对称。

单眼全视野地形图上则更能显示出不对称性改变甚至出现一侧消失,或双侧正相电压差>50%。

b-3:整个大脑半球极性变化紊乱,失去正常的极性改变。

c)多发性硬化症:
c-1:双侧枕区出现正相电位不对称性改变电位差>50%。

c-2:双侧枕区正相电位出现延迟即P100潜伏期延长,传导功能受损。

d)后视路病变:(位於后视路区域的脑出血,肿瘤,脑白质变性等)。

d-1:枕叶P100正相电位消失(一侧性)。

d-2:后视路仅为受压则可能出现枕叶音电压区电压下降,正相电位出现延迟,如因压通引起变性后则出现该侧P100正相电位消失。

e)枕叶病变(如肿瘤,变性等)。

出现的情况与后视路病变大致相同。

f)脑梗塞:
f-1:直接发生于后视路区域的梗塞灶在枕叶P100正相高电位出现明显的不对称性改变。

梗塞侧P100正相电压明降低(低于对侧50%以上),也可出现时相上的不对称。

梗塞侧P100出现时相后移。

f-2:后视路以外区域的脑梗塞可使整体视诱发地形图的整体空间电位出现不对称性改变,以致在梗塞侧出现无应答或是零电位改变。

f-3:视皮层中枢的枕叶梗塞时,a)梗塞侧不能记录到代表P100的正相电位改变;b)双侧枕叶正相电位明显不对称,梗塞侧正相电位明显下降和/或正相电位延迟出现。

6~2:体感诱发电位地形图:
a:脑死亡的鉴定:
a-1:在体感诱发电位地形图上不能显示代表各波时间相上的正负电位变化。

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仅供参考。

现在不乏有复苏后平坦脑波患者经高压氧、神经电刺激等综合治疗后而苏醒的病例。

脑死亡的诊断,应有明确的不可逆的病因。

脑干反射消失,对疼痛刺激无运动反应,呼吸停止,PCO2 8Kpa,证实试验阳性(脑动脉造影、EEG、TCD、同位素核扫描、诱发电位及阿托品实验等)且六小时重复检查无改变。

在四十年前,脑死亡诊断中很重视脑电图应用,而现在越来越多的学者已将其摒弃,原因是对有无脑电活动的判断不容易,机器噪音伪差,可貌似极低波幅电活动。

而有些脑死亡患者,由于少数神经细胞还未死亡,也可出现少许低幅电活动。

曾有将脑死亡者生前脑电图请8位精通脑电图的神经科专家去评判有无脑电活动,而且在专家不知情的情况下,让每个专家对同一份脑电图作了两次评判,结果发现专家本人对同一份脑电图评判结果相违者占病例数的四分之一。

对同一份脑电图,8个专家共作了16次评判,以14 ~16次评判结果相同者作评判基本一致,13次或少于13次结果相同者,作为评判不一致,各专家间对同一份脑电图评判不一致者亦占病例数的四分之一,由此可见用脑电图参与脑死亡的诊断是极不可靠的。

(2004 02 20收稿)
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a-2:偶尔可以见到代表N a的负相电位,其它Na之后的各波均不能在地形图上显示。

b):昏迷预后的判断:
b-1:代表N20-P25的复合电位变化即在顶后出现的先负再转为正相的电位变化双侧均消失提示预后无一良好。

b-2:单纯一侧性复合电位变化消失也属难以恢复。

c)多发性硬化
c-1:多以代表N20的顶后负相电位的改变消失。

c-2:代表皮层的早电位的P25,P25正相电位在顶中央区消失或延迟出现。

c-3:结合视诱发地形图或脑干听觉诱发电位的异常即可以作出多发性硬化症的诊断。

d)脑血管病:
d-1:出血性脑血管病:
1):脑干出血,丘脑出血在体感诱发地形图上不能辩认相关波形,地形图上不能显示出不同时相的相关电位变化。

2):皮层出血:代表P45 N60的正 负相电位变化可能消失;双侧不对称性改变其差值>50%。

也可以出现电位时相的明显延迟。

d-2:脑梗塞:
1)累及丘脑的梗塞在顶区出现N20的负相电位消失。

2)中央后回小灶性梗塞可能见到N20的负相电位存在,如属大面积梗塞时则可能消失。

3)基底节区梗塞时P45以前的正负相电位变化均可以消失或电压明显下降(以对侧相比低于50%。

)代表P45的正相电位延迟出现。

4)额叶脑梗塞时代表P22在额叶的正相电位消失。

e)脑肿瘤
e-1:脑干胶质瘤和丘脑胶质瘤:体感诱发地形图异常与否主要取决肿瘤是否累及内侧丘系。

如侵犯破坏了内侧丘系可导致N20负相电位在顶后消失,也可诱发不出空间电位反应。

e-2:大脑半球肿瘤因其生长的性质(膨胀性生长和浸润破坏性生长)不同和肿瘤所在位置不同也不一样。

a)顶叶矢窦旁:可能出现代表P25的正相电位时相延迟;电压下降以致无诱发反应。

b)顶后部:主要改变是代表N30(N35)的负相电位改变。

c)顶外侧部,颞顶部:大多出现P45所代表的正相电位改变。

d)额叶肿瘤:则可出现以中央前回代表P25~N30的正负复合电位的改变。

综上所述对生长速度缓慢的良性肿瘤早期多以电位时相的延长和电压下降为早期表现,而对以侵润破坏的胶质瘤大多是以电位消失为主要表现。

(2004-03-22收稿)。