终末期心力衰竭护理

终末期心力衰竭病人的舒适护理

内科ICU 刘庚

概述

❖终末期心力衰竭（End-stage Heart Failure）是指经系统内科药物治疗，心力衰竭不能控制，无外科手术矫正指征，心功能日益恶化，预计生存时间48小时至6个月者

概述

❖对于疾病预后的判断，心力衰竭较癌症更难，且5年生存率比大多数癌症还要低

❖当病情进行性恶化时, 需要改变处理方法,无论疾病能否治愈或好转，均需提供舒适护理

舒适护理理论

❖护理人员除目前的护理活动（Care）外，应加强舒适（Comfort）护理研究

❖将研究成果应用于病人，作为整体化护理艺术的过程和追求的结果

❖使护理更注重病人的舒适感受和满意度

❖内容主要包括生理舒适、心理舒适、社会舒适和灵魂舒适

舒适护理实践

❖控制症状

❖减轻疾病不适

❖建立临终舒适病房

❖护理技术舒适性研究

❖整体性舒适护理

主要因素

❖心力衰竭是一种难以逆转、进行性加重的综合征，严重影响了病人的生活质量

❖尽管癌症病人的预后较心力衰竭病人更好些，但心力衰竭病人的终末期护理落后于癌症病人20 年

❖全面评估病人的舒适状态，分析其影响因素，以此为依据指导护理措施的实施和评价

主要因素

呼吸困难

❖由于体液潴留进行性加重，大约63-83%终末期心力衰竭的病人临终前3日持续感到中度至重度呼吸困难

❖导致病人极度痛苦和强烈濒死感

主要因素

疲劳

❖疲劳是终末期心力衰竭病人的首要症状之一❖是一种组织和器官兴奋性下降的现象，可能非常严重甚至丧失活动能力

❖有些药物如β受体阻滞剂可加重疲劳感

主要因素

疼痛

❖调查显示，近50%终末期心力衰竭患者临终前3日经历过中度至重度的疼痛

❖很多病人存在对慢性疼痛态度不积极的现象

主要因素

情绪低落和焦虑

❖大约1/3病人感到沮丧和焦虑

❖自我价值降低、挫败感、恐惧、抑郁和负疚感等心理问题在终末期心衰病人中亦普遍存在

❖主要与疾病预后较差、面临死亡、丧失生活能力、认为给家庭带来负担和缺乏家庭支持有关

影响终末期心衰病人舒适状态的

主要因素

其他

❖睡眠紊乱也是病人常见主诉之一。调查发现，73.0%慢性心衰病人有睡眠问题

❖病人还面临便秘、失禁、水肿、皮肤瘙痒和破溃等不适问题的困扰

❖终末期心衰病人的舒适状态问题十分严峻，而单纯的医疗干预效果并不理想，需要护理照顾方法的介入。

❖因此，在护理过程中，无论疾病是否能够治愈, 护士都应给予积极、优质的舒适护理，减轻病人的不适，实现“优死”（good death）过程，同时体现出护理的独特价值。

终末期心力衰竭的舒适护理

建立临终舒适病房

❖以往观点认为，在重症监护病房治疗的病人最重要的是挽救生命，因而临终护理方面没有引起足够的重视

❖近年来，为了让病人不再痛苦而终, 一些医疗机构设立了舒适护理病房（Comfort care unit）, 专门为临终病人提供舒适护理服务

终末期心力衰竭的舒适护理

建立临终舒适病房

❖临终关怀服务(hospice)提供缓解性照料、疼痛控制和症状处理

❖将对其尊严的关心作为最重要的问题之一

❖可以不再继续使用一些不必要的口服药物和侵入性检查，甚至不必被说服接受CPR

❖更重要的措施是经皮下或静脉应用控制症状的药物，定时监测和做好基础护理（如口腔护理）

❖帮助病人选择不同的临终方式,进一步拓展服务范围

提供舒适护理的常用方法

减轻疾病的不适

❖Teno JM等研究提示，提供优质终末期舒适护理的最基本元素是足够的疼痛和症状管理❖当疼痛和症状得到充分控制时，病人和家人才能够得以体验“优死”过程

减轻疾病的不适

缓解呼吸困难

❖尽量使用鼻导管代替面罩，并在鼻孔及耳周涂上保护霜

❖可使用吗啡、可待因等药物治疗

❖凉爽的病房环境

❖选用恒温湿化瓶和适宜温度的湿化液、加入具有芳香味的中药除去异味、减轻装置的噪音等措施可以提高病人吸氧时的舒适度

❖应用缺氧量化评分表，可减少多次穿刺造成的痛苦

减轻疾病的不适

减轻疲劳

❖可根据费用和需求让病人选择轮椅和坐便器❖弯腰洗脚或穿鞋袜时可引起呼吸困难导致疲劳，护士应及时予以帮助

❖如有必要，护士可与病人和职业理疗师讨论如何保存体力

减轻疾病的不适

改善睡眠障碍

❖评估导致睡眠紊乱的原因，从而制定相应的护理方案

❖护士应提供接近家庭环境的的护理，允许并建议使用在家惯用的枕头、被子和睡衣等

❖一些非药物疗法如渐进性放松训练、光照治疗、中药温水足浴等适用于心力衰竭终末期的患者

减轻疾病的不适

便秘和失禁

❖常规多饮水及运动疗法不适用于终末期心衰病人缓解便秘，增加富含纤维素食物的摄入也很困难

❖保持正常的排便习惯和早期用缓泻剂是必要的

❖有时则需要灌肠及栓剂的应用

❖运用穴位按摩亦可取得良好效果

❖每日饮用鲜梨汁150ml可预防病人便秘发生

❖失禁可因消耗或持续使用利尿剂而导致, 为保持洁净和舒适, 应该考虑使用导尿管

减轻疾病的不适

皮肤水肿和瘙痒

❖常规使用利尿剂并密切监测

❖注意皮肤护理，使用压疮保护贴或赛肤油

❖如果皮肤已破溃，可适当参考伤口敷料护理指❖阴囊水肿可应用阴囊托带或采用垫托法，并用

0.02%高锰酸钾液清洗局部，预防阴囊皮肤破溃

❖瘙痒可因肝、肾衰竭引起，除常规药物治疗外，还可使用一些乳胶或贴敷黄瓜皮外敷

❖滋阴润肤方可以明显减轻肾衰竭患者的皮肤瘙痒症状