围术期低体温的研究进展

围术期低体温及进展

体温是重要的生命指征，正常的体温是机体各项机能得以维持的关键。Sesser（1）将机体核心温度34℃-36℃定义为低体温，而它是麻醉以及外科围术期的常见并发症。有研究显示（2）50%-70%的手术患者出现低体温。患者常主诉术后初期的寒冷不适是住院期间最为痛苦的体验之一，有时甚至超过疼痛。低体温虽然对机体存在有利的影响，如降低机体代谢率、减少耗氧量、增加组织器官对缺血、缺氧的耐受力等。但其不利的一面更不容忽视，本文将对围术期影响低体温的因素及低体温对机体的影响和围术期中的保温措施等方面作如下综述。

1影响低体温的因素

1.1麻醉与低体温

正常核心温度为36.5℃~37.5℃。常规的保温措施下，有约一半的患者术中的核心体温低于36℃，有1/3者低于35℃，而未保温者术后初期体温多在34℃左右[3]。因此麻醉对体温调节系统的抑制是导致围术期低体温的最主要原因[1，4，5，6，]。全麻时，意识的丧失意味着行为性调节机制的丧失,药物抑制中枢性体温调节反应（如全麻降低体温调节反应的阈值，阈值间范围从0.2℃增至4℃[1,5,7, 8]）,且麻醉药多能直接扩张血管,以及肌松药对寒颤反应抑制,因此几乎所有的全麻患者都可出现低体温[1,5,6,7,8]。椎管内麻醉引起的体温改变曾一度不被认识，椎管内麻醉时的体温监测也被忽视[9,10]。近期的一项调查显示：仅有33%被调查的麻醉医生在椎管内麻醉时监测体温[10]。正常机体对外周温度的感觉主要是冷感觉，而椎管内麻醉时，外周冷感觉的传入纤维被阻断，使得中枢误认为被阻滞区域是温暖的，行为性调节被抑制[11]；复合麻醉同时从中枢和外周抑制体温调节机制，较单纯全麻或单纯硬膜外麻醉更早出现再分布低体温，线性期体温下降速度也更快[4,12 ]

1.2病人自身的特点

老年人体温调节能力下降，婴幼儿由于中枢神经系统发育尚未完善，体温调节能力差，因此更容易发生围术期低体温[4]。美国麻醉医师协会（ASA）给病人的分级级别显示，病人分级越高，其发生低体温的几率越高[13]。此外，当病人为创伤、脑损伤、烧伤或伴有严重感染、甲状腺功能异常、过度瘦弱等情况时，更容易出现围术期低体温。

1.3环境温度影响

手术室的室温一般控制在22℃左右，这样既可以为术者创造良好的工作环境，又有利于减少微生物的繁殖。但是对于病人来说，皮肤温度与环境温度相差过大，使辐射和对流散热明显增加，再加上麻醉药导致的体温调节机制受损，使病人很容易受环境温度的影响，出现低体温。研究指出，在19℃－21℃的手术室环境下，至少有50%的病人会出现低体温[14]。

1.4输入大量室温液体或血液

手术过程中，大量输入室温液体或血液会明显降低机体温度。有研究显示成人每输入1L室温下的液体或每输入200ml4度血液，核心体温会降低约0.25℃[15]。

1.5室温冲洗液

有学者研究发现[16]对于使用大量冲洗液的手术（如腹腔镜、关节镜手术）来说，室温冲洗液可以将冲洗部位周围的温度降低10度左右，而局部的低体温能通过血液循环导致机体的核心体温下降[17]。

1.6其它

如皮肤消毒剂在体表挥发带走机体大量热量导致体温下降；手术体位的影响，术中抬高下肢会降低血管收缩阈值，加重体温的下降；此外，开放的创面以及暴露的脏器散热导致热量丢失也不容忽视。

2围术期轻低体温对机体的影响

2.1增加心血管系统并发症

Frank[17]等人的前瞻性随机研究显示高危患者核心温度下降1.3°C，其发生不良心脏事件的机率增加2倍，机制尚不清楚.此外，低体温还可以引起低钾，而低钾是引起室性心动过速，心室颤动等心律失常的重要原因[18]。围术期低体温还会增加循环血中儿茶酚胺的水平，导致病人出现高血压和全身血管收缩反应，从而增加病人发生心血管并发症的几率。

2.2降低机体免疫力

低体温能直接损害机体的免疫功能，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，减少多核白细胞向感染部位的移动[19]；另一方面，低体温会降低外周血单核细胞分泌细胞因子的活性[20]。而这些因素共同作用的结果是病人抵抗力下降。Flores等[21]通过对261例手术病人的研究指出，围术期轻低体温者伤口感染率是体温正常者的6.3倍。

2.3对凝血功能的影响

低体温对病人的凝血功能有双重影响，一方面，低体温可使循环血中血小板数目减少，血小板粘附、聚集能力下降，并降低凝血因子活性，从而导致出血时间延长[22]。许多临床研究证实，术中低体温会增加病人出血量和对输血的需要[23，24]。国外的一项Meta分析指出，术中轻度低体温会使病人失血量增加16%左右，输血的相对危险度增加22%[25]。另一方面，低体温会导致周围血管收缩、静脉淤滞和组织氧供减少，进一步引起深静脉血栓形成。全工体温（34℃）还会加速小动脉和小静脉内的血栓形成[26]。

2.4延长术后恢复时间

术中低体温会使麻醉药和肌松剂的代谢和排泄时间延长，并使挥发性麻醉药的组织溶解性提高，从而延长麻醉恢复时间。此外，术中低体温可抑制胶原沉积并延长分解代谢作用，从而导致伤口愈合不良。

2.5对病人寒战的影响

低温引起的寒战可显著增加氧耗和二氧化碳生成。在全麻恢复过程中，未作有效加温的病人，寒战发生率40%，寒战引起的肌肉活动使耗氧量增加48.6%；寒战增加病人不适感，以及引起伤口疼痛，而需增加止痛剂用量等[27]。

2.6其它

有研究表明，低温病人死亡率高于体温正常者，尤其是创伤严重者。在ICU进行的一项研究中，低温持续2h有24%的病人死亡，而同等条件体温正常病人的死亡率则为4%；低温可导致呼吸抑制、水电解质酸碱平衡失调[28]。

3围术期保温措施

3.1覆盖物通过非手术区覆盖物可减少30%的热量丢失，但这种改善并不随

覆盖物的增加而成比例增加[29]。因此还需使用一些主动加温方法，如循环水垫、充气加温、辐射加温及负压加温等。Cabell[30]等认为使用温毯机维持体温，对四肢加温比躯干加温更有效。研究表明，充气加温是比较稳定、有效的方法[31]。

3.2室温

手术室应具备良好的室温控制设备，洁净手术室温度应在20℃－25℃；相对湿度为40%－60%。应预先调节室温在适宜范围，给患者适当遮盖保暖后再降室温，以使患者感觉舒适，有利于手术操作，在手术结束前再将室温及时调高[32]。

3.3输入加温的液体

体腔冲洗液可带走大量热量，因此冲洗体腔的液体应加热。卢贵明[33]等使用输液加温仪将输入液体和库血加温至32－36℃；赵小红等[34]认为将库血置于37℃水浴箱10min,在此温度下红细胞的完整性不受影响，且库血复温在37℃以下，血清钾及游离血红蛋白含量不会增加。输血输液加温可显著降低术中和术后低体温和寒战的发生率。冲洗液置于变温箱内加温至37℃后使用。

总之，围术期轻度低体温是手术病人经常发生却易被医务人员所包忽视的现象。而对于普通择期手术的病人来说，围术期轻度低体温会提高病人术后并发症的发生率，对病人健康有诸多不利影响。因此，护理人员应当重视对病人术中，术后的体温监测，并根据病人的具体情况及手术特点为病人采取积极适当的保温措施以维持体温稳态，防止低体温的发生以减少病人并发症的发生，促进病人早日康复，提高病人的生活质量。