国际疾病分类(ICD-10)和手术操作分类与临床诊断书写

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ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。
三、ICD分类的基本原则
根据疾病的重要程度分组。 如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS ■ 根据疾病的发生频率分组。 如：J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类 到“其他”组别中。
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四、各章分类轴心
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ICD-10 共分21章（22章U空白），每章分类轴 心不同。
第一章 传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类） 第二章 肿瘤（按身体部位分类） 第六章 神经系统疾病（按临床系统分类） 第十八章 症状、体征（按症状、体征和实验室异常所 见分类） 22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究） 肿瘤形态学 M编码（分类轴心按病理分类）。
如： ●子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);
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5、医院信息管理方面
● 评估医院病案管理系统、医疗统计系统 软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否 规范。 ● 对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。 ● 有否患者疾病和手术检索系统（检查时 一般进行交叉分类）。
7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0， K35.1 12) 前列腺增生 ICD-10: N40 13) 肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19 14) 败血症（成人）ICD-10: A40-A41 15) 高血压病（成人）ICD-10:I10-I15 16) 急性胰腺炎 ICD-10: K85 17) 恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.101 18) 恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10: Z51.201、 Z51.103
国际疾病分类和手术操作分类 与临床诊断书写
长春市中心医院 张一辉
第一部分 疾病与手术分类的应用现状
一、ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用
● 卫生部（2011年版）《医院等级评审（价）标准》
中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分 类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。 ● 有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。
七、主要诊断选择原则
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1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种 （两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择 原则是：
● 在本次住院中，选择
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对患者健康危害最大；
花费医疗费用最多； ● 住院时间最长； ● 医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断 （第一诊断）。
七、主要诊断选择原则

2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， ● 患者同时具有慢性病与急性病时， 选择急性病为第一诊断。 ● 有传染性疾病与非传染性疾病时， 选择传染性疾病为第一诊断。 ● 有损伤或中毒与其它疾病并存时， 选择损伤或中毒为主要诊断。
7) 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02- 06， 02.0，02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴ICD-10：Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3：55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3：39.71-74
七、主要诊断选择原则

3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。
七、主要诊断选择原则
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4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。
● 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤
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2、手术治疗管理评价指标
● 对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。 1) 髋、膝关节臵换术 ICD-9-CM-3：81.51-55 2) 脊柱相关重点手术 ICD-9-CM-3：03.0、01、 02、09，03.4-7，50、51、59， 81.00、01-08，81.30、31-39， 81.62-66，60、61-69 3) 胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 4) 食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8 5) 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24 6) 冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD 9-CM-3：36.1
二、 ICD-10与临床路径
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在卫生部制定的22个专业112个病种 《临床路径标准》第一诊断标准均按ICD-10 和ICD-9-CM-3进行选择的。 ●如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断
（ICD-10：I26.001/I26.901） 不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断 （ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架臵入术：临床路径第一诊断 （ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ICD-10：E10.2- E10.9）等。
六、ICD-10疾病诊断命名原则
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按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。 ● 规范的疾病诊断名称应包括：
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病因+解剖部位+病理改变+临床表现
如：结核性脑膜炎
结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）
六、ICD-10疾病诊断命名原则
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如：肺鳞状细胞癌
四、 科研与重点专科
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国家重点医学专项课题招标
● 凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际
疾病分类（ICD-10）和手术操作分类 （ICD-9-CM-3）编码。 ● 对联合攻关的课题（多地区、多单位协作） 均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、 可比性、可操作性。 ■ 申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编 码填报。
三、ICD-10与单病种管理
■ 单病种质量指标：
第一诊断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。
● 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，
I21.4，I21.9） 心力衰竭（ICD-10：I50） 脑梗死（ICD-10：I63） 髋关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、 膝关节臵换术（ICD 9-CM-3 81.54） 冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）
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1《卫生部医院评审标准》医疗质量评价
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对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。 1） 2） 3） 4） 5） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07
五、论文与国际交流

论文方面： ● 在国际刊物上或参加国际会议，投稿时 必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操 作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。
所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、 病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生 在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断） 非常重要。 ● 医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、 科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选 择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。 ● 如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按 国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。
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五、（ICD-10 ） 类目、亚目、细目
● 在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称：
■ 类目（3位数，国际统一编码）
■ 亚目（4位数，国际统一编码） ■ 细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码） ● 如： 胰岛素依赖型糖尿病
（E10）
类目
胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亚目 伴有高渗性昏迷 （E10.01）细目 伴有低血糖性昏迷 （E10.02）细目
■ 4、在合理使用抗菌药监控指标方面
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评审细则按《抗菌药物临床应用指导原则》
要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物” 作为预防性抗菌药。 ● 如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说明理由与指症的记录。 ● 对使用预防性抗菌药物的选择对象，
按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。
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列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称
按轴心分类肺炎的相关编码
六、ICD-10疾病诊断命名原则
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由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类
轴心不同，分类编码归属不同。 ■ 医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10 诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范 诊断。
七、主要诊断选择原则

传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展， 病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断 排序的。 ●如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能Ⅲ级 ●按ICD-10标准：正确选择主要诊断应为： 肺源性心脏病（填写首页） ● 其它次要诊断顺序不变。
Leabharlann Baidu
国际疾病分类（ICD-10）
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共分三卷： ● 第一卷 ICD编码 类目表 A01-Z99
M800-M998（肿瘤形态学编码） ● 第二卷 疾病分类指导手册 ● 第三卷 疾病和损伤字母顺序索引
（编码约6300多条）
二、ICD-10编码结构
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ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。
除字母 U 空白外，其余25个字母均被应用。 ●字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。
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第二部分 国际疾病分类（ICD-10）
一、ICD-10的概念
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ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。
● ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 ● -10 代表国际疾病分类第十次修订本 （简称ICD-10）。
肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）
六、ICD-10疾病诊断命名原则
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如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为：
按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 ● 解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺 炎等。 ● 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。 ● 如果诊断只写： “ 肺炎 ” 为不规范性诊断名称， ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。
68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性); ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) ● 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. ● 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全 部切 除术) ● 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 ● 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3：53.0等。 （均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。
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3、手术并发症与病人安全指标
● 主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1
的患者。 ● ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 ● 主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 ● 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断 为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院 是已存在）的患者。 ● 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999.31 的患者。 ● 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编 码为 999.3 或996.62的患者等。