复杂心律失常分析

图6-6该横面QRS环呈顺钟向运行，运行时限约156ms，并在右前形成 附加环，其初始向量指向左后，在约22ms处快速小角度反折向左前、右前运 行，离心支约40ms内运行速度与正常QRS环基本一致，以后泪点逐渐密集 直至最后，其T环与QRS环主体方向相反。符合III型右束支阻滞向量图特征。
结束语： 心律失常分析既要记住规则，又不要死记硬背！诊断 标准没有100%准确的。求助别人不如求自己。 很多复杂的心律失常只要你把图记录好，有一定基础的 心电图医生都能自己决定诊断。如何记录好心电图？ 记录心电图要点： 1）尽量记录出基线稳定的12导联心电图。 2）看到自己记录的图难以分析时想到的不是求助，而 想到 的是如何记录这个人的心电图，让自己能做出最诊断， 如：试试记录1分钟节律导联。还不行，再连续记录2-3次1 分钟节律导联。再不行，建议上心电监护（有回放及打印功 能的监护）或上24小时动态心电图。 3）建议大家参加中国心电QQ群YY课堂听课，多参加 各个专业网站心电专业版的病例讨论锻炼自己心电图分析诊 断能力。（中国心电QQ群网络语音教室-YY号：69877782）
图1-3 食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前 面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒 ，考虑逆传P波。阵速也 是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波，考虑左侧旁 道逆传性AVRT）。
Hale Waihona Puke 图2 来自网上交流——网友Zxfcxl1的图片
图2-1 窄QRS心动过速，R-R整齐，频率102次/分。P波较 难确定。
图6-2
延长记录心电图与常规心电图差别不大。
图6-3 24小时动态心电图确认窦速伴室内阻滞，这样就可以省去做电 生理检查的高额费用与避免电生理检查的风险。
图6-4
通常动态心电图宽QRS心动过速发作终止恢复窦性心律，可以
通过QRS形态与发作时做出比较有利于鉴别。本患者“动态心电图心率逐渐 减慢，窦性P波就越来越明显，宽QRS形态无明显改变”，宽QRS心动过速 是窦速合并室内阻滞可以确诊。
图2-2 P波分析：找出可疑P波。第一步：看QRS起止处或R波电压：
III导呈rsr`，r宽窄不一，下壁各导联R波起始处不一，考虑是P波或埋有P 波；第二步： T波是否干净。多导T波宽窄不一，顶尖平不一，切迹部位不 固定等，称T波“不干净”，如II、V4、V1导联。并用竖线标志出来，看看 是否符合P-P规律。这样全图诊断就是：房速2:1下传伴不完全性右束支阻滞。

图1 来自网上交流——网友紫茎泽兰的图片
图1-1 这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P 波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心 室率194次/分，如何确定阵速里有无P波是诊断的关键。 ——（网友紫茎泽兰的图）
图1-2 首先看前四个QRS的T波正向的不符合升支缓慢降支陡 峭的特征，要考虑上升支根部有一个倒臵P波使该处ST段凹陷变形。 解决这个问题，阵速就仍刃而解了！阵速红色圆圈处ST段，红色箭 头处可见T波与正常室上性下传的不一样，也要考虑有一个P波。

图3 来自网上交流——网友yoohoo的图
图3-1 这幅宽QRS心动过速，QRS时限约0.12秒，心室率 140次/分。最大特征出现在II长导联，除了倒数第5个QRS前的 R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐；长R-R间期后半段有 一个P波外，如何确定其它部位有无P波？P波的方向、性质这 是明确诊断的关键。
过速基本一致，P波清晰可见，呈长-较短-逐渐缩短，周而复 始。是窦房阻滞、窦不齐，还是与QRS配对不一的房速？—— 考虑房速！
5-5 心电图特征：窦性心律，心率约80次/分，P波增宽约0.12秒，PR恒定，可以确定是窦性心律。QRS形态与前面的一致，确定前两幅图的 宽QRS也是室上性的。 这幅图V1导联P波正负双向，与前幅图P波形态一 致。其P时限约0.12秒，P波负值达2mm，正负绝对值>0.3mV，P-R延长约 0.22秒，QRS增宽约0.18秒，额面电轴显著左偏，胸导联QRS负向一致性。 诊断：窦性心律。显著电轴左偏。多支阻滞（一度AVB+室内阻滞）。 房内阻滞，PtfV1值异常。
5-2 可疑P波处：III、V1等导联T波切迹或不干净； QRS起始处不一处？
5-3 心电图特征：宽QRS心动过速，平均心率110次/分， 第四个QRS前与倒数第四个QRS前可明确看到P波，其后连续 有P波落在T波顶部不同部位 。P波下传的QRS与其它阵速的基 本一致，阵速性质基本确定。
5-4 心电图特征：全图QRS形态与前两幅宽QRS心动
图4-3
1小时40分后心电图：心房率降至214次/分,呈2:1~
3:2下传。R-P与P-R均不固定，可以排除室速、折返性心动过速 与房扑，考虑阵发性房性心动过速（2:1~3:2传导-房内折返？）。
图5 网友feixu3402贴在丁香园上的心电图， 老年女性患者，活动后胸闷气喘五年 。
5-1 心电图特征：宽QRS心电图，心率80多次/分，P波难 以确认。无人区电轴、胸导联QRS负向一致性习惯考虑室速。 II导R波每3个有一个增高，电交替？aVL、V1导T波不干净，I、 aVR起始处不一，房室分离？
附件：门急诊内科综合楼西南方向鸟瞰图、西北方向透 视图、西南方向透视图
门急诊内科综合楼西南方向鸟瞰图
谢谢大家

图4 来自网上爱爱医斑竹的图片
4-1 丁香园—宽QRS心动过速心电图 ，心室率240次/分，
呈右束支阻滞图形，R-R整齐。达室扑心率，又有明确QRS-T， 通常考虑室上速伴差传或束支阻滞，但P波在哪里？
4-2 如何确定或排除宽QRS心动过速有无P波。V1奇怪T波倒置部分 是P波（长R-P间期的快慢型AVNRT），还是下壁导联负正双向负向部分 是P波（顺传型AVRT）？或者下壁导联R-R间2个正向的是F波（房扑-频 率太快）？难以确定。
图6-5这幅综合图各面QRS离心支泪点与正常QRS环运行情况基本一致，约40 ms以后泪点逐渐密集直至最后，其T环方向与终末传导延缓附加环方向相反，符合 右束支阻滞向量图特征。但三个面向量图上图形太小，有时不好分析，常需要单独 放大某一个面，在电脑上分别观察P环、QRS环的运行情况，有利于确定诊断。
复杂心律失常分析
—P波识别—
广西医科大学三附院 陈有昌 南宁市第二人民医院
心律失常分析步骤：
第一步：确定P波有无及P波来源。 第二步：确定P波与QRS波有无关系。 第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传、预激、束支阻滞、 起搏；与P波无关的QRS波来自哪里。 正常情况下心电图P波清晰可见，P波在QRS之前或 之后固定的部位，或有规律出现, 如P-R逐渐延长（伴或 不伴QRS脱漏），或R-P间期逐渐延长伴P波脱漏，周而 复始，或P-P基本整齐，P与QRS无关等等。诊断时根据 不同P波特征，如P波方向、规律性，传导特征等作出诊 断。部分患者的P波隐藏在QRS、T波、ST段不同部位难 以确定，P波是否与QRS波有传导关系也往往不好确定。 因此，如何确定P波有无、来源、性质，P波与QRS有无 传导关系常常需要认真分析才能作出诊断。 下面与大家一起来讨论P波识别这个问题。
图3-2 本图II长导有一个明确的P波， P-R约0.25s，下传的QRS与阵速 QRS基本一致，确定阵速的室上性性质。其它是否有P波就要认真观察QRS、 ST段与T波间差别。经对比可见：①窦性P波下传的QRS及终止阵速的QRS其 ST段与T波交界处光滑，而其它QRS的ST段局部隆起、切迹，且位置固定（ R-P约0.14s）。 ②至于切迹处隆起处是P波，还是凹陷处是P波？拿II导联与 其它导联对比可见，胸导或肢导ST段凹陷处与II导联ST段凹陷处相对应-符合 逆行P波。③窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早搏，P`-R与窦性 下传无明显差别。阵速自然是房早诱发右侧旁道参与的顺传型房室折返性心 动过速伴左前分支阻滞。另外,还有顺钟向转,胸导联R波丢失。


图6 来自耿旭红老师的课件的图片
图6-1 本图心率124次/分，呈完全右束支阻滞图形宽QRS心动过速。 习惯思维是：无人区电轴(电轴极度右偏)，或右束支图形V1呈qR，V6导联 R/S<1诊断室速。但下壁导联T波降支明显隆起切迹是P波吗？ 遇到这样的心电图，记录长导联、上心电监护或24小时动态心电图， 有利于正确判断，自然向量图也有帮助。通常不宜匆忙下室速结论。