医院应充分履行告知义务

医院应充分履行告知义务

——李志铁诉江苏省徐州市贾汪区耿集医院医疗过失人身损害赔偿案

发布时间：2008-02-01 09:30:34

裁判要旨

医疗机构对患者的告知释明应当是明确充分的。仅建议“住院进一步检查治疗”而不说明具体理由，因此造成延误治疗时机后果的，则应承担相应的责任。

案情

2007年8月19日，李志铁在民房建筑活动中从房屋上摔下，全身多处受伤，便去耿集医院就诊，耿集医院及时为其进行了检查，经X线摄片未发现左手腕骨骼异常，胸部经彩超检查亦未发现明显异常，诊断为全身多处复合性外伤，建议住院进一步检查治疗，遭到李志铁及其家人拒绝，李志铁之子在门诊病历上签字认可拒绝住院。当天夜里，李志铁左手腕肿胀明显加剧，即在村卫生室用药治疗，一个星期后没有好转。李志铁认为骨骼没有受伤，即放弃了进一步检查和治疗。一个月后，李志铁仍感左手腕肿胀疼痛，于是到矿二院进行CR检查，被诊断为左手月骨掌侧脱位，住院手术治疗，住院11天，支付医疗费3460.88元。李志铁认为，由于耿集医院的错误诊断，延误了治疗时机，致使其额外支出。请求人民法院判决耿集医院赔偿医疗费、误工费等各项损失9998元。

裁判

江苏省徐州市贾汪区人民法院认为，本案的争议焦点有二：

第一，耿集医院对原告左手腕骨骼进行X线摄片检查，但未确诊为左手腕月骨脱位，是否尽到了医疗职责，是否应承担民事责任。

虽然医院认可X线摄片反映原告左手腕骨骼没有发现问题，但由于医院受现有的医疗条件和现有的医学技术水平等客观条件的限制，且为了明确诊断，避免误诊和漏诊，建议原告进一步住院观察治疗，应该认为尽到了一般的、常规的医疗职责。故不能以此要求耿集医院承担民事赔偿责任。

第二，原告延误治疗时机的主要原因是什么，耿集医院诊疗行为与原告的损害后果有无因果关系，应否承担民事责任。

一般情况，门诊治疗即意味着初步诊断、初步治疗，当患者感觉有其他病变症状或加重症状的时候应再次到门诊诊断治疗或向上一级医院进行检查治疗，但原告没有这样做。原告延误治疗的主要原因是由于其自身不按照医嘱的要求住院观察治疗和不适当地放松警觉造成的，是原告对自己利益的维护照顾有所疏忽，主要是其自身行为存在过失造成。故原告对延误治疗应负主要责任。当医生要求原告住院观察的时候，原告及其家人存在抵触情绪，认为医院要求住院的目的只是为了盈利。在这种极不信任的背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的告知和说明义务，应耐心告诉患者应当注意的事项，使患者了解到可能

发生的后果，这样，患者即便仍不信任也会引起警觉，原告的延误治疗在更大程度上就可能避免。所以，耿集医院对原告的告知释明方式还存在着疏漏，与公众和医疗职业规范对医院的要求还有一定的差距，即原告的延误治疗与耿集医院的门诊诊疗行为有一定的因果关系，对原告的损失应承担一定的赔偿责任，按35％比例赔偿为宜。综上，贾汪区法院于2007年12月19日作出一审判决：徐州市贾汪区塔山镇耿集医院赔偿李志铁医疗费、误工费等各项损失合计2042.91元。

判决后，双方均未上诉，判决书已发生法律效力。

评析

对医疗过失的认定应与医疗机构的级别及其他客观条件相适应。我国医疗机构分三级十等，一般情况，级别越高，挂号费、服务费等收费越高，公众和医疗职业规范对医院和医生的要求就越高。本案中，法院未以耿集医院未为患者准确诊断为过错判决耿集医院承担责任，即是考虑了耿集医院作为乡镇一级医院的级别和客观条件，双方是信服的。

医疗机构是否存在过失，主要看医疗行为是否违反了法定义务和约定义务。如果法律、法规、规章、医疗操作常规、医疗服务合同均没有明文规定操作规范的医疗行为造成了患者的损害，就应当以一个医师应有的注意义务为基准去判断是否存在过失。

《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”本条规定是医疗机构及医务人员应该遵守的医疗服务职业规范，是医疗机构应该履行医疗服务合同的附随义务，是医务人员应恪守的职业道德，亦是患者享有医疗服务知情权的法律规定。在本案患者极不信任的特殊背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的注意义务，这种注意义务根源于已经建立的医患双方的医疗服务合同关系，根源于医疗职业规范和患者不懂医疗技术规范的弱势地位及患者的知情权。耿集医院不仅应告诉患者需住院进一步观察、检查，还有义务向患者释明住院观察的理由，消除患者的误解和敌对情绪。未尽告知释明义务，即是对医疗义务的违反，即是医疗机构的过失，自然应承担相应的赔偿责任。所以，法院认定耿集医院对原告有相对一般患者更加谨慎的告知释明职责是与原告享有的知情权相适应的，是对医疗机构普遍存在的大处方、大检查、大剂量给患者造成的额外负担的必要限制，具有重要的实践意义。

本案案号：（2007）贾民一初字第1218号

基本案情：陈女士于1997年5月8日因卵巢囊性畸胎瘤，接受某医院的手术治疗。术前，某医院与患者家属签定了手术自愿书，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，某医院认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，并联系作快速病理，但在未能作快速病理的情况下，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，患者的父亲认为医院为女儿所做的手术超出范围，切除子宫双侧附件是不正确的，导致了陈女丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，给女儿生理、生活各方面造成严重影响，随后以其女儿的名义向法院提起诉讼，请求医院赔偿。

法院审理：法院认为，陈女士因病到某医院就诊，某医院将其收治入院，双方之间便形成了医患关系。陈女士作为患者，根据《执法医师法》的规定，有权对自己所患疾病的性质、严

重程度、治疗情况及后果有知悉或了解的权利，并可以对医务人员所采取的医疗措施决定取舍。某医院作为医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。然而某医院在决定为陈女士进行剖腹探查术时，虽然与其家属签定的手术自愿书附注第4项注明：术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能。某医院在手术中在未有病理回报的情况下，切除陈女士的子宫符合医患双方约定。但是某医院在未将切除双侧卵巢（系维系女性第二性特征的重要器官）可能引起的严重后果告知陈女士及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将陈女士的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了陈女士丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，某医院的行为侵犯了陈女士的知情权，而且也剥夺了陈女士是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，某医院的行为符合民法侵权之债的法定构成要件，某医院应当依法对陈女士进行赔偿。判决某医院给付陈女士精神损害抚慰金20000元；赔偿陈女士伤残补助费、继续治疗费、误工费及护理费等合计138682.35元。

律师评析：本案系一起未尊重患者知情选择权所引发的医患纠纷。被告医院在未将切除双侧卵巢（系维系女性第二性特征的重要器官）可能引起的严重后果告知患者及其家属的情况下，擅自将患者的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了患者丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，某医院的行为侵犯了患者的知情权，从而剥夺了患者的手术方案选择权，依法存在过错，应当承担损害赔偿责任。

从法律的角度讲，知情权作为公民一项重要的法定权利，包括行政知情权、司法知情权、社会知情权和个人信息知情权等。患者知情权系个人信息知情权范畴，是指患者知悉与其生命健康相关信息的权利，来源于法律赋予公民的生命健康权。所谓生命健康权是指自然人依法享有的不受他人非法妨碍的支配生命和自身肌体的生理功能的权利。具体言之，主要包括自然人有权保护自己的生命及保持和追求健康，为他人提供血液、肌体、器官，在患病请求医治并在权利受到侵害时，有权要求侵害人赔偿财产损失或者请求司法机关追究侵害人的法律责任。在我国，首先明确规定当事人享有知情权的是消费者权益保护法。该法规定“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受的服务的真实情况的权利。”同时规定“消费者享有自主选择商品或者服务的权利。”在医患纠纷案件中，医疗中的知情权是指患者有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用和医方基本情况、技术水平及其它医疗信息的权利。《执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗事故处理条例》第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。这些法律条文均对医院的告知义务作出了明确规定，也就是说患者享有知情选择权，如果在不知情的条件下被他人处分了这些权利，不管行为人出于善意或恶意，其行为均构成侵权并应当承担相应的法律责任。

患者的知情权通常包括三项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施知悉权，即患者为了避免或降低就医风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。而患者的选择权则是患者在接受手术、特殊检查及特殊治疗的过程中，以知悉自己病情和医疗风险为基础，有自主选择检查手段、治疗措施、同意或不同意手术、检查或治疗方案的权利。

患者的知情权通常是与医院的告知义务相对应的，只有医院履行了充分的告知义务，患者的知情权和选择权才能得到满足，作为医院应当履行的告知义务的实质内容通常有四个方面：一是病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论。但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，对患者本人的迟延告知为例外。二是治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者及其家属签字同意。三是风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。四是费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。

值得注意的是，侵害知情权的行为属民事侵权行为，是否应当承担赔偿责任应基于该行为是否符合侵权责任的构成要件，即行为人行为违法、行为人本身有过错、有损害后果、行为和损害后果之间存在因果关系。因此，侵害了患者知情权并不必然承担损害赔偿责任，只有在侵权行为造成了患者人身财产损害及精神损害的情况下，行为人才承担损害赔偿责任。

行为违法，是指医务人员在医疗过程中，违反了国家法律、行政法规、卫生部规章以及诊疗操作的技术常规和规范，未履行告知义务；行为人本身有过错，是指医务人员在医疗过程中未履行告知义务是由于过失而没有尽到应尽的注意义务，并不是故意的一种主观心理状态；损害后果，是指医务人员的医疗行为造成了患者的人身伤亡和精神损害，如果医务人员在医疗过程中虽然没有履行告知义务，但尚未造成患者任何形式的实质损害（包括精神损害），那么医疗机构也就承担损害赔偿责任；行为和损害后果之间存在因果关系，是指违法行为与损害后果之间内在的必然联系，也就是说未告知行为与损害后果之间有因果关系，如果没有因果关系，即使未履行告知义务，也不应承担赔偿责任。

从本案医方的医疗行为特征来看，医方在为患者施行手术过程中认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，需要切除双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜，但在术前和术中均未将切除双侧卵巢（系维系女性第二性特征的重要器官）可能引起的严重后果告知患者及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将患者的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了患者丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，某医院的行为侵犯了患者的知情权，而且也剥夺了患者是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，医院的未告知义务与患者的损害后果有因果关系，医院的行为符合民法侵权之债的法定构成要件，因此医院应当依法承担损害赔偿责任。

律师感言：在医疗纠纷中，患者通常处于弱势地位，不少患者及其家属在面对强势地位的院方时，要么不知所措、茫然无奈过于依赖院方，要么采取一些不合适宜的极端措施，这种情况往往导致患者在维权时丧失有利条件，最终自己的合法权益无法得到维护。由于医疗纠纷具有极强的专业技术性、纠纷双方地位的失衡以及基于医疗行业特性和习惯的信息封闭等，往往使患者的合法权益得不到维护。在发生医疗纠纷后，患者应怎样维护自己的权益呢？一是及时复印、保全病例档案；二是向医学专家和医疗纠纷专业律师咨询；三是委托医疗纠纷专业律师处理。