咳嗽的诊断与治疗PPT课件

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咳嗽并发症
剧烈咳嗽产生：
• 300mmHg以上的胸内压， • 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流
速率； • 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； • 能量可达1-25焦耳。
以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖
器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。
呼气相
吸气相 声门关闭 (咳嗽发生)
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咳嗽的保护性作用
反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散
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病理性咳嗽发病机制
咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（ ？）
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无咯血，少痰或无痰
胸部放射影象无异常
无反复呼吸道感染疾病史。
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慢性咳嗽
美国每年有约2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％ 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查
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成人慢性咳嗽的病因
✓ 支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 ✓ 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） ✓ 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) ✓ 慢性支气管炎及COPD ✓ 胃食管返流性疾病有症状（ GERD ）
② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； ③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察
4周； ④ 根据以上信息，选择进一步检查：
一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵
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病史询问（1）
详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史 时，应注意以下几个主要方面： • 咳嗽的性质 • 咳嗽的音色 • 咳嗽的节律 • 咳嗽的时间 • 发作性特征及诱发因素 • 体位影响 • 伴随症状及全身状态
广州呼研所钟南山2，0 2002
慢性咳嗽的病理机制
气道炎症的作用
EB
诱发
气道粘 膜炎症
轴索反射
As/CVA
PNDs
刺激
致敏咳嗽 感受器
GER
咳嗽
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三、咳嗽的诊断与治疗
通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究
制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）
系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外 的潜在性原因（病因学治疗）
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
传出
传出 疑 核
支 平气滑管肌传出迷走N
咳嗽
传出
呼吸肌传出迷走N
传出 后疑核
膈 肌 传出 膈N
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咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
传入冲动 支气管粘膜下腺体
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
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咳嗽过程图示
声音
米/秒 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
空气体积 声门下压力 0.1秒
CMH2O
50 气流流速 40
30 20 10 0
入性心脏检查
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了解患者：一般情况
性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
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了解患者：既往疾病史
呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等 其它疾病：青光眼等
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咳嗽的诊断
咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳 嗽病因
病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%
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诊断程序由几个部分组成
① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因；
无症状性（ GERD ） ✓ 支气管扩张 ✓ 支气管肺癌(EBTB) ✓ 弥漫性间质性肺病 ✓ 免疫性或血管炎性疾病 ✓ 药物诱导性咳嗽
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33% 28% 10%~20% 12%
10% 2Hale Waihona Puke Baidu%
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慢性咳嗽病因分布
10% 7%
14%
28%
15%
26.%
PNDs CVA GER EB Combined Unclear
咳嗽的诊断与治疗
一、咳嗽的生理病理基础
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2
咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
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咳嗽的解剖学基础
✓ 咳嗽感受器
？
✓ 传入神经
✓ 咳嗽中枢
✓ 传出神经
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咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
×
受体
声门、横膈及 其他呼吸肌
×
①各类 刺激
未清除 持续咳嗽
④咳嗽
咳嗽消失
清除
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咳嗽反射的解剖机制
刺激
气道受体
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成人急性咳嗽的病因
常见原因
少见原因
普通病毒性感冒 急性气管-支气管炎 急性鼻窦炎 AECOPD 哮喘急性发作 过敏性鼻炎 环境刺激性鼻炎
肺炎 充血性心衰 误吸综合症
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成人亚急性咳嗽的病因
感冒后咳嗽（感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 哮喘
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慢性咳嗽的定义
咳嗽症状持续8周以上
咳嗽是现有的唯一症状
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98%
咳嗽与不适
57%
55% 45%
45%
45% 43% 42%
39%
不舒服
疲劳
不自在感 失眠 生活方式 改变
肌肉骨 声音嘶哑 多汗 骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
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咳嗽的咳嗽的分类及病因
急性咳嗽：咳嗽＜3周； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥8周，无明显 肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 亚急性咳嗽 ：咳嗽3 ~ 8 周
咳嗽病因的解剖学分类
部位 中枢神经系统 咳嗽感受器
外源性刺激 内源性刺激 鼻咽部 肿瘤 气道和肺
* 咳嗽最常见病因
病
因
精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征
吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激
鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、 肺内及胸腔、纵隔等的肿瘤组织 哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管炎* 药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他