法国医疗保险制度改革与实施

《国外医学》卫生经济分册1999年第十六卷第三期(总第63期)
金委员会制定的新的法定程序表明,合伙原则渗透卫生保健计划和卫生保健管理过程。

在签订有关服务的报酬、范围和内容时,社会健康保险制度医生协会与疾病基金协会始终是一对谈判伙伴。

其他一些卫生服务的提供者已被赋予权利,即当他们的责任领域的利益受到侵犯时,有权申诉。

1997年的卫生保健改革的核心是加强卫生保健机构的自我管理,同时稳定保险金收费率。

疾病基金会和社会健康保险制度医生协会自我管理是德国卫生保健制度的基本组成部分。

自我管理程度有往往恢复甚至超过1993年以前的情况。

1997年的卫生保健改革由于增加个人的共同支付部分,并规定如果保险金收费率增加,那么将伴随着共同支付的增加,因此在短期内可能稳定保险金收费率。

但是从长期看,特别是从整体上来看德国经济情况,稳定保险金收费率是不可能的。

1998年失业人数上升可能会使社会健康保险制度的收入下降。

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法国医疗保险制度改革与实施
李国鸿
内容摘要　本文对法国医疗保险制度的形成、医疗保险形式及基金的筹集、使用作了介绍,并对法国医疗保险制度的改革、实施与发展进行了评述。

一
法国是西欧大陆最大的国家,总面积55.16万平方公里,人口5815万人。

全国有75%的人口居住在城市,8%的人口从事农业生产。

全国人口中20岁以下年青人约占27%,65岁以上的老人约占14%。

人口出生率为13.3‰,人口平均期望寿命男性73岁、女性81.1岁。

婴儿死亡率7.0‰。

人口处于稳定略降趋势,人口结构向老龄化发展。

法国全国共分22个行政区,96个省,还有5个海外省。

省以下为区、县和市镇。

市镇为基层行政机构,全国约有38000个。

法国工农业较发达。

国民生产总值13550亿美元,人均国民生产总值约23470美元,人均收入居世界前列。

法国医疗体系主要有公立医院和私立医院两大部分。

全国有公立医院1063家,床位33.7万多张。

私立医院数多于公立医院,共有2242家、床位18.6万张。

但在全国医疗保健服务提供中,公立医院则起着主导作用。

法国公立医院的经费主要来自疾病社会保险基金和政府财政补贴。

全国公立医院有多种类型,其中大学医院中心是附设在医学院内的大学医疗和科研机构。

这一类医院多具有先进设备和治疗手段,主要治疗各种严
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重疾病和疑难杂症。

中心医院多设在全国的主要城市,为省级中心医院。

地方医院为地方一级医疗机构,多设在各市镇所在地,拥有一般的医疗设备,为普通医院。

专科医院主要有精神病院、儿童医院、妇产医院、结核病院及口腔医院等,规模大小不等,医疗设备条件不一。

急诊医院则主要承担各类急诊救护等服务。

法国私立医院在全国也担负了大量的医疗保健服务工作。

全国医疗保健服务的三分之一是由私立医疗机构来提供和完成的。

尤其是妇产科及一般手术等,很多都是由私立医院担负的,它们对社会医疗服务起了重要的支持作用。

私人开业医生一般计酬方式为病人提供医疗服务,由病人付钱给他们。

因而,他们往往更注意医疗服务的质量和态度。

法国医疗卫生专业人员近几十年来明显增长。

1976年该国医生数为80954人,到1981年增加到108000人,1992年增加到155896人,平均每千人拥有2.59名医生,现在每千人拥有2.79名医生,使该国医生密度居欧洲前列。

其中,专科医生比例增长尤为明显。

二
法国疾病社会保险制度是根据国家立法,按照社会团结、互助共济的原则建立起来的。

法国疾病社会保险制度的由来可以追溯到十九世纪末期。

十九世纪末期到二十世纪初,法国劳动人民为了争取自身的生存权利和劳动保障权利,进行了一次又一次不屈不挠的群众示威和斗争。

这些群众运动震撼了当时各届政府当局,迫使他们实施和颁布了一些疾病社会保险措施和条令。

二次世界大战后,随着法国社会经济的复苏和医疗卫生事业的发展日趋社会化的要求,法国政府于1956年颁布了《社会保障法》,从而以立法形式在该国建立起了疾病社会保险制度。

法国社会保险担负四个职能:
(1)疾病社会保险(疾病、工伤事故)职能;
(2)老年社会保险(退休、配偶或家属抚恤金)职能;
(3)贫因家庭补助(子女、生育)职能;
(4)社会就业(失业、职业不适应、生活救济)职能。

为进一步完善疾病社会保险,促进卫生事业的发展,法国政府于1970年颁布了《医院改革法》。

1975年,又颁布了《关于残疾人的指令》、《关于社会和医学机构的法令》,以及包括有老年人医疗保险及家庭内容的《法国第七个经济和社会发展计划(1976—1980)》等。

这些法律和条令进一步明确和完善了疾病社会保险的作用与内容,扩大了疾病社会保险的范围,促进了医疗卫生事业的发展。

法国政府通过立法的形式,以法律和条令规定了全国所有领薪的雇员、职工、公务员、自由职业者、学生、退休人员、居民及侨居该国的外国移民,均受该国社会保险体系覆盖,都被要求参加该国疾病社会保险。

同时,明确了法国疾病社会保险的组织结构、筹资办法、保险范围及管理办法等,从而使该国疾病社会保险日益社会化和普及化。

法国疾病社会保险覆盖率目前约占人口的99.2%。

疾病社会保险种类有两种:(1)一般保险:占参加保险人数的80%。

参加者主要有广大居民、手工业者、农民、商人、自由职业者、神职人员、老年残疾人员、寡妇、被离弃者及无子女等人群。

(2)特种保险:占参加保险人数的20%。

参加者主要是矿工、铁路员工、海员、国家企业职工等人群。

法国疾病社会保险基金的筹集主要有三个渠道:(1)受保者个人交纳一部分;(2)企业雇主交纳一部分;(3)各种社会性资助补贴一部分。

国家予以一定的财政资助,但近年来逐渐脱身不管。

根据1992年7月法国疾病社会保险规
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定的标准,参保者个人按工资收入的6.8%交纳,企业雇员按雇员工资的12.8%交纳,其余部分主要由社会资助和政府补助。

养老金领取者和失业者也要交纳保险金,他们要交纳养老金的1.4%,若领取的是私人养老金,则交纳其养老金的2.4%;失业者应交纳其最低保障收入的2%,失业救济金和培训补贴的1%。

政府补助主要来自特种税:机动车辆附加保险费的12%、石油制品税、酒税、烟草税、医药广告税、药品批发市场税及汽车税等收入。

目前,法国以领薪者为主体的,大多数工人、职员、雇员所参加的“全国领薪者疾病保险”(CNAM T S)的复盖面已占全国人口的76%。

此外,还有为工商业者、自由职业者设立的“全国工商业、自由职业者疾病保险”(CANAM),及为军人设立的“全国军人疾病保险”(CNM)等。

法国疾病社会保险的支付范围包括:通科和专科服务、门诊治疗、住院治疗、药品、化验检查、牙科保险、产科保险、辅助器具及交通费等。

疾病社会保险基金支付一般采用事后报销制,即参加保险的患者就诊时,先须向医生支付应付的医疗费用,医生开出收据,患者再凭收据向本地的疾病保险金管理部门按照规定的收费标准报销。

地方保险金管理部门一般偿还患者支付的医疗费用的75%左右,余下的25%左右则由患者个人负担。

患者个人负担的医疗费用视患者治疗的不同类型疾病而各不相同:牙科诊治费用,患者须自理30%;医师出诊或专家咨询费用,患者须自理25%;部分化验、检查费用,患者须自理30%;一般药品费用,患者须自理30%;部分特殊新药或昂贵药品,患者须自理60%;住院治疗,患者须自理20%等。

根据疾病社会保险规定,与医疗机构无协议收费标准的服务项目,一般不报或报销比例很低。

但对某些需要长期治疗、花费较高的病人,如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等,则可以全部免费。

疾病保险还规定,受保人(残疾儿童、工伤、战争致伤者除外)一般每天要交纳55法郎的住院膳宿费用。

工人和职员、政府雇员在疾病的头3天无任何补助,从第4天起到1个月内才能得到工资额50%的补贴;1个月以上才可以得到工资额2/3的补贴。

而且,保险照顾不包括与参保者不住在一起的被赡养人口,这些人只能依靠互助计划中质量较低的一般医疗服务照顾。

三
由于法国现有99.2%的居民享有疾病社会保险的照顾,因此,该国医疗费用负担相当沉重。

据统计,法国的疾病社会保险基金规模占整个社会福利开支的34.6%,仅次于养老保险(44.1%),是第二大开支项目。

在法国,每年人均光顾医院14.8次,每年入医院住院治疗有1300余万人。

该国医疗费用支出的增长率每年约为10%,几乎为全国生产增长率的两倍。

1950年法国医疗费用支出占GDP 的 3.4%,1960年为 4.7%,1970年为6.4%,1980年为7.6%,1991年为9.1%,目前已达10%,占欧洲国家前列。

人均医疗费用支出也从1975年不到1800法郎,增加到1984年的6462法郎,目前,已增加到12000法郎。

医疗费用的这种持续增长已超出了法国社会各方面的承受能力,致使该国疾病保险基金入不敷出、赤字严重,对该国社会保险体制造成巨大压力。

在这种背景下,如何进行医疗保健制度的改革、完善和改革疾病社会保险制度,合理配置和使用资源,提高医疗服务效率,以控制医疗费用的持续增长,已成为法国政府及社会各界共同关注的一大社会问题。

1995年11月16日,法国政府总理朱佩向国民议会提出社会保险改革方案。

这项改革旨在增加全社会摊派税金、减少医疗保健
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开支、修改疾病社会保险筹资方式,即从疾病社会保险交费方式向所得税方式转变,以建立一个统一、高效、涵盖全民的疾病保险服务体制,从根本上改变社会保险长期以来支大于收的被动局面。

1.扩大资金来源、提高疾病社会保险交费率
(1)提高疾病社会保险的交费率:雇员每月交纳疾病保险金的比例由月工资的4.5%,提高到6.8%;雇主每月交纳疾病保险金的比例由原来参保者月工资的8%,提高到12.8%。

(2)扩大疾病社会保险交费基数,从以前的工资性收入扩大到全部收入为交费基数。

即除工资外,还包括股票、债券、存款利息收入、房地产出租收入及其它利润。

(3)扩大课税对象,即除去向劳动力征税外,还向资产征税,或者改为增殖税。

2.控制医疗费用支出,改革支付管理制度
(1)加强对医疗费用支出的监督管理,改革不合理的支付管理制度,设立有关各种审议机构,对医院处方、诊疗的合理性进行必要的审议,对不合理的处方予以处罚。

(2)对各种新医疗技术进行审核和评价,对效果不佳、费用昂贵的新医疗技术明确提出疾病社会保险不予支付的意见。

(3)优化卫生资源配置,控制医疗需求。

法国政府采取一系列措施,积极推行区域卫生规划,优化卫生资源的配置,以协调供给和需求。

政策制定者通过调整共同支付和减免比例,减少和控制对医疗服务的利用和需求。

在供给方面,加强控制和审批对私人开业医生和医疗机构的补贴率,并从1971年起降低对某些“非必需”药品限价的补贴率(从70%降至40%)。

(4)树立卫生经济观念,讲求经济效益。

政府通过与医务界的协商,确定和颁布能为绝大多数医生所接受的国家统一的医疗收费标准。

加强医疗费用管理,加强对医护人员及病人的教育,使医务人员树立卫生经济观念,加强成本核算,讲求经济效益。

使病人正确对待医疗服务,加强自我保健护理。

政府根据1997年通过的《社会保障资金法》,对疾病社会保险基金的赤字采取限制措施,提出要根据收取的医疗保险基金做到量入为出,并由国民议会每年审核和通过有关疾病保险开支的预算决议,规定每年疾病保险开支的增幅,并把这一比例层层分解落实下去,严格控制疾病保险开支的增长比例。

(5)积极采取措施,限制医疗机构及医生的不断增长;限制新医疗设备,仪器的添置与施用;限制非必需的或效果不佳的医疗检查等措施。

政府严格限制医学院招生人数和毕业证书的颁发,对医生退休年龄予以明确规定。

并制定有关条例,积极鼓励医学院毕业生向边远贫困地区和密度低的地区流动。

(6)在全国实行和推广新的医院投资与管理方法“总预算法”,以便在确定医疗目的之前提下,有助于医疗经费的计划安排及卫生资源的合理使用,从而有助于控制医疗费用的支出。

希拉克出任法国总统后,采取了注重经济发展和减少财政赤字的紧缩政策:一方面增加税收;另一方面削减社会保障开支,试图从根本上改革社会保障长期以来支大于收,逐年赤字的被动局面,争取用10年或更长一些的时间填补社会保险部门的巨额亏空。

这一改革内容已于1996年1月1日起颁布实施。

其内容包括:(1)向包括领取退休金和失业救济金者在内的所有人征收占其全部收入的0.5%的社会保险债务税(CADES)。

(2)提高病人负担的日住院费用。

把住院保险这一块拉出来,成立专门住院管理机构,以加强管理。

这两项措施已初见成效。

前一项措施每年将使该国增加250亿法郎的税收(政府已规定将连续征收13年),后一项措施则提高了病人负担的住院费用,即病人负担的日住院费用由原来的55法郎提高到70法郎。

这在一定程度上制约了住院医
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疗需求的增长,控制了其支出总额占疾病保险总费用近60%的住院保险费用开支。

由于医疗保险制度的改革是一项复杂的社会系统工程,涉及的面多量广,不同阶层人士利益调整幅度各异,因而,改革面临来自社会、公众及医生行业组织的阻力。

包括医疗保险制度改革在内的法国社会保险制度改革方案于1995年岁尾公布后,引起了法国社会的强烈反响和震动,由法国各工会组织的罢工浪潮迭起。

法国铁路工人首先举行了大罢工,随之地铁、公交、航空工人相继罢工游行,造成了该国许多地区的交通瘫痪。

游行罢工时间之长、涉及范围之广是该国十几年来从没有过的,给该国社会和经济造成了严重影响。

法国政府这一社会保险改革方案所引起的社会各方面的强烈反应及所造成的社会危机,一方面说明了一些西方国家奉行的超出本国经济支撑能力的从摇篮到坟墓都包下来的高福利社会保险政策,已给这些国家经济带来了无法承受的负担,非改革不可;另一方面也给我们一个启示,医疗保险改革是一项复杂的社会系统工程,医疗保险制度改革要循序渐进,医疗保障水平一定要与本国国情和生产力的发展相适应,超越了这一点,改革不仅无法实现,还可能会对本国经济产生负面影响。

为保证该国的社会稳定和经济的发展,深入进行卫生改革,目前法国政府在保证医疗卫生事业正常运行和发展的前提下,对医疗保险制度改革采取了十分谨慎的态度和循序渐进,逐步加大改革力度的方法。

在管理的组织与政策法规上大大加强政府对医疗保险管理和监控的力度,一方面扩大医疗保险基金来源,提高保险交费基数,加强医疗费用支出的监督管理,稳定保险费用支出;另一方面加强价格的调控机制,严格控制卫生投入总量,控制医院基本建设和设备的购置,降低医疗成本,压缩服务范围,优化卫生资源配置,提高医疗服务效率与医疗质量,以促进该国医疗卫生事业的健康发展。

这些改革措施与对策无疑给法国卫生改革的发展注入了生机与活力,但由于法国国内的经济增长缓慢、社会失业人口不断增长,这一改革目前还遇有许多困难。

因此,虽然已经有了改革的方案,但如何实施,尚需拭目以待;在多大的范围内实行,还需打上一个问号。

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