颅脑损伤的临床进展介绍

此外还有经颅多普勒捡测ICP等等。
目前国内对颅内压评估主要靠临床表现和CSF测 压来判断。
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二、颅脑损伤时颅内压增高的原因
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颅脑损伤时颅内血肿及脑挫裂伤伴有的脑 水肿是引起颅内压增高的最常见病因；
此外引起颅内压增高的原因还有：
颅骨广泛凹陷性骨折，蛛网膜下腔出 血伴脑血管痉挛、脑梗塞、脑脊液循环不 畅等致外伤性脑积水，急性脑肿胀，静脉 窦血栓形成等等。
颅脑损伤后颅内压增高
浙二医院神经外科 吕世亭
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一、颅内压的组成及测定
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颅内压的组成
除了出入颅腔（特别是颈静脉）及颅底孔（特别是枕骨大 孔）与颅外相通外，颅腔是一个完全密闭的容器，颅腔容 积是恒定的；
颅腔内有3种内容物:脑组织、脑脊液和血液。脑组织， 1400g ， 80%~90% ； 脑 脊 液 ， 150ml ， 10% ； 血 液 ， 75ml，2%~11%；
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当颅内压增高超过一定的代偿能力或继续 增高时，脑组织受挤压并向邻近阻力最小 的方向移动，若被挤入硬膜或颅腔内生理 裂隙，即为脑疝形成；
疝出的脑组织可压迫周围重要的脑组织结 构，当阻塞脑脊液循环时使颅内压进一步 升高，危及生命安全；
临床常见的脑疝主要是小脑幕切迹疝及枕 骨大孔疝。
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其他症状:可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜 睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状。
颅内高压严重时有生命体征变化:
脉搏的变化多表现为脉搏缓慢（50～60 次／分），若颅内压力继续增高，脉搏可 以增快；
颅内压迅速增高时血压亦常增高；
呼吸多为频率改变，先深而慢，随后出 现潮式呼吸，也可浅而快，过度换气亦不 少见。
Байду номын сангаас
脑血流量与脑动脉灌注压成正比，与脑血管阻力 成反比；
通常,脑血流量通过中枢的自动调节而变化。脑血
管直径大小还受动脉内二氧化碳分压和动脉血酸
碱度的影响而变化，脑血管直径的变化，必然使
脑血流量发生改变。这种化学性自动调节的实现，
仅在颅内压正常或升高不超过动脉舒张压，脑灌
注 压 在 4-5.3kPa(30-40mmHg) 以 上 ， 动 脉 内
P挥a作CO用2 在。
4-6.6kPa(30-50mmHg)
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的
状
态
下
才
能
发
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四、颅内压增高的临床表现
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头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压 增高的三主征
头痛是常见症状，发生率约为80～90%;
头痛多为跳痛、胀痛或爆裂样痛，用力、 咳嗽、喷嚏、排便可使头痛加重。平卧或 侧卧头低位亦可使头痛加重，坐姿时减轻;
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三、颅内压增高的病理生理
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(1)正常ICP
成人平卧时，腰椎穿刺测脑脊液压力为0.72.0 kPa(5-15 mmHg，70-180 mmH2O),儿 童 为 0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg,50-100 mmH2O)。
正常颅内压水平的上界，成人为2kPa，儿 童为1.0kPa，超此界限即为ICP增高。
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（1）一般处理
1、头位抬高:15-30。，条件许可应根据ICP来进行 调整。
有研究表明抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血 流量，因而可以稳定的降低颅内压；
最近有学者认为抬高头位有降低CPP的危险，部 分学者认为在CPP<70mmHg时应将头置于水平位 置；
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五、诊断
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ICP增高的诊断，应重视病因的诊断， 结合病史、临床症状,观察有无视乳头水肿, 可谨慎地作腰椎穿刺测压,同时进行MRI或 CT及ECT等检查,诊断便不难作出。尚有采 取颅内压监护，观察颅内压增高的动态变 化。
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六、颅内压增高的处理
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颅内压主要有两种压力因素组成并维持着，即脑脊液的液 体静力压和脑血管张力变动的压力。
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颅内压的测定
按传感器和颅腔的关系分植入法和导管法；
按传感器的种类分液压和非液压法；
按传感器和导管的安置部位分脑室法、硬膜下法、 蛛网膜下法、硬膜外法、腰穿法、无损伤前囱门 测定法、脑组织法；
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(2)颅内压的调节
成人颅腔容积约为1400-1500ml，颅腔容积 基本恒定；
若脑组织、脑脊液、血液三者中，有一种 的体积增大或增加，其他两种内容物的量 则相应减少(Monroe-Kellie原理)，以维持颅 内压在一定限度之水平上,从而保持ICP在正 常的平衡状态 。
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脑脊液吸收量的增加，可在一定的范围内 缓解颅内压增高的程度。同时，ICP增高时， 脑室脑蛛网膜下腔与脑池内的部分脑脊液 可因受挤压而流入脊髓蛛网膜下腔，使颅 内容物总体积减少，颅内压得以降低。
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（5）脑血流与颅内压的关系及其调 节作用
颅内压增高时，脑血流量将减少，而脑静脉系统 的血液因受挤压而排出增多，于是脑血流量更显 减少，从而使颅内压有所降低；
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(3)容积与压力关系及容积代偿
容积／压力关系曲线： 颅内体积增加时，压力发生骤增的点称为
临界点； 在此一临界点前，颅内对容积增加尚有代
偿力，超过临界点即失代偿，颅内容积微 少的增加，则使颅内压剧增，加重脑移位 与脑疝。
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(4)脑脊液动力学变化与ICP调节
脑脊液主要由脉络丛生成，ICP增高时，脑 脊液回吸收量增加，而生成的速度影响不 大；
早期头痛在后半夜或清晨时明显，随后头 痛为持续性伴阵发性加剧。头痛的机理可 能与颅内压增高使颅内痛觉敏感组织受到 刺激或牵拉有关。
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呕吐不如头痛常见;
多在头痛剧烈时发生，常呈喷射状，与进 食无关，伴有或不伴有恶心;
其机理可能系颅内压增高刺激延髓呕吐中 枢所致。
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视神经乳头水肿是颅内压增高最客观的重 要体征，发生率约为60～70%;
虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显 自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色 觉异常，或有短暂的视力丧失;
这些视觉症状只持续数秒，少数可达30秒 左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢 性颅内压的增高晚期，常与头痛程度平行。 如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持 续存在，最终导致视力永久性丧失。