慢性病的管理培训课件
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的主要措施
疾病 结局
对症治 疗、防 止伤残 和加强 康复工
作
2/25/2021
慢性病的管理
11
随着年龄增加和环 境改变，出现了危 险因素，但作用时 间短暂及程度轻微， 无明显危害，或不 易检出
出现 危险 因素
致病 因素 出现
慢性病演
变阶段
随着危险因素数量增加 及作用时间增长，危险 因素转化为致病因素开 始对机体产生危害，但 机体防御机制的作用以 及致病因素的弱化，尚 不足以形成疾病
4
概念 பைடு நூலகம்点 危害
影响 因素
种类 预防 演变
慢性病全称是慢性非传染性疾病，美国慢 性病委员会给慢性病的定义是：慢性病是使 个体身体结构及功能出现病理改变，无法彻 底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训 练的疾病
慢性病不是一种单一的疾病，是一组疾病的综 合名称，也不限定于特定系统或器官。
2/25/2021
如：糖尿病患者严重并发症有心血管病变、 肾脏病变、神经病变、视网膜病变及足溃疡
2/25/2021
慢性病的管理
7
慢性病的影响因素
遗传因素 环境因素 精神因素
与遗基传因变异有关
年龄、体重与肥胖、长期过量饮食、 运动量不足、营养失衡、病毒感染、
自身免疫、化学毒物接触等因素
精神紧张、情绪激动及各种应激状态
advise 关于健康改革利害 的具体信息
人们的周围 环境和行为 生活方式中 不存在危险 因素
无危 险阶 段
2/25/2021
体征 出现
症状 出现
疾病已形成可逆的 形态功能损害，用 生理生化的诊断手 段可及时发现
症状与体征可并行或先后出现，此 时患者能明显感觉自身异常而主动 就医，但即使停止危险因素的继续 作用，病程亦不可逆
慢性病的管理
12
16
1、1
概述
从应用的疾病领域来看，目前CCM应 用最广泛的为糖尿病管理，此外，在高血 压、哮喘、抑郁症、儿童肥胖、慢性阻塞 性肺炎等疾病也引入该模型；在一些健康 行为干预上，如控制烟草使用及酒精滥用， CCM也在发挥极大作用。
2/25/2021
慢性病的管理
17
1、2 CCM模型正式版
社区 资源政策 自我管理支持
统支持
1、2 CCM模式正式版--患者自我管理支持
患者自我管理支持指转变患者被动的角色，指 导患者积极主动参与自身慢性病的管理
是在专业人员帮助下，遵照如国际上最认可的自我管理5AS理论模 型，为患者提供系统性的教育，包括日常健康的生活方式教育、并发症 的预防指导、治疗计划和用药的遵照安排、在家的症状检测和客观的疾
慢性病的管理
10
慢性病自然史和防治策略
亚临床
临床
慢性病 危险因
素
病理过 程疾病 已潜在
症状体 征（临 床期）
疾病预防主要 是针对治病因 子（或危险因 素）采取的措 施，其中包括 自我保健和健
康教育
一级预防
二级预防
临床预防
“三早”预防，
即早发现、早 诊断、早治疗。 它是发病期所 进行的防止或 减缓疾病发展
卫生系统 卫生医疗服务组织
服务提供系统支持
临床信息支持 决策支持
2/25/2021
知情并主动 参与的患者
准备完善并 有临床实践 的医疗团队
功能性结果、 临床结果
瓦格钠1998年提出————CCM模型正式版
慢性病的管理
18
关注四个 要素：患 者自我管 理支持、 医疗服务 提供系统 支持、决 策系统支 持、与临 床信息系
2/25/2021
慢性病的管理
2
CONTENT
1、慢性病的概述 2、慢性病的管理
2/25/2021
慢性病的管理
3
01 慢性病的概述
人类主要死亡原因除了意外伤害皆 为慢性病，可见人群主要疾病已经由 急性疾病转为慢性病，且65岁以上的 老人有85％患有一种或一种以上的慢 性病
2/25/2021
慢性病的管理
02 慢性病的管理
1、国际慢病管理模式 2、我国的慢性病管理 3、国外的慢性病管理
2/25/2021
慢性病的管理
13
1 国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架 (ICCC)
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慢性病的管理
14
慢性病照护模型（CCM）
1、1CCM概述 1、2CCM正式版 1、3CCM拓展版
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慢性病的管理
8
如：糖尿病的影响因素
1 遗传因素
2
与2型糖尿病 有关的因素
肥胖
3 年龄
4 现代生活方式
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慢性病的管理
9
2/25/2021
1、恶性肿瘤 2、心脑血管疾病 3、代谢性疾病如糖尿病 4、慢性支气管炎、肺气肿及哮喘 5、心理异常或精神疾病
6、慢性肝、肾疾病和其他各种不可 逆转损害
2/25/2021
慢性病的管理
1
背景
随着全球经济的发展和生活方式的转变，以及社会人口的结 构的老龄化，慢性非传染性病（NCD）,简称慢性病，已成为 影响21世纪重要的公共卫生问题。
根据WHO报告，2012年全球5600万死亡人口中，68％是由 慢性病造成的，慢性病已成为人类死亡原因的第一位。
我国卫生部、发改委等部委2012年发布《慢性病防控三年规 划2012-2015年》指出。我国高血压、糖尿病、心脑血管病、 高胆固醇血症患者数超过2.6亿，慢性病导致的死亡占总死亡 的85％，耗用我国卫生资源的70％.
病指标管理等，提高患者疾病管理的技能和信心。
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慢性病的管理
19
1、2
CCM模型正式版——患者自我管理支持
arrange 具体的追踪安排计划
assess 知识、信仰、行为习惯
assist
问题解决方式以识 别潜在的阻碍并实 施策略克服
自我管理5AS 模型
agree 基于患者的偏好共同 设定计划目标
慢性病的管理
5
2/25/2021
起病缓慢隐匿，潜伏期长 病程迁延，持续时间长 难以治愈，容易出现并发症 可变性和阶段性
需要长期 的医疗护理指导
慢性病的管理
6
慢性病的危害
慢性病的危害主要是造成 脑、心、肾等重要脏器的损害， 易造成伤残，影响劳动能力和 生活质量，且医疗费用及其昂 贵，增加了社会和家庭的经济 负担
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慢性病的管理
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1、1
概述
CCM提炼自美国慢性病管理实践，从第 一版本到拓展版本，CCM将慢性病管理上升 到公共卫生层面，其效用的发挥基于患者自 我管理和社区的积极环境，但更依赖于健全 的医疗卫生体系、完备的医疗卫生设施、完 善的医疗组织机构以及专业的医务人员
2/25/2021
慢性病的管理
疾病 结局
对症治 疗、防 止伤残 和加强 康复工
作
2/25/2021
慢性病的管理
11
随着年龄增加和环 境改变，出现了危 险因素，但作用时 间短暂及程度轻微， 无明显危害，或不 易检出
出现 危险 因素
致病 因素 出现
慢性病演
变阶段
随着危险因素数量增加 及作用时间增长，危险 因素转化为致病因素开 始对机体产生危害，但 机体防御机制的作用以 及致病因素的弱化，尚 不足以形成疾病
4
概念 பைடு நூலகம்点 危害
影响 因素
种类 预防 演变
慢性病全称是慢性非传染性疾病，美国慢 性病委员会给慢性病的定义是：慢性病是使 个体身体结构及功能出现病理改变，无法彻 底治愈，需要长期治疗、护理及特殊康复训 练的疾病
慢性病不是一种单一的疾病，是一组疾病的综 合名称，也不限定于特定系统或器官。
2/25/2021
如：糖尿病患者严重并发症有心血管病变、 肾脏病变、神经病变、视网膜病变及足溃疡
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慢性病的管理
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慢性病的影响因素
遗传因素 环境因素 精神因素
与遗基传因变异有关
年龄、体重与肥胖、长期过量饮食、 运动量不足、营养失衡、病毒感染、
自身免疫、化学毒物接触等因素
精神紧张、情绪激动及各种应激状态
advise 关于健康改革利害 的具体信息
人们的周围 环境和行为 生活方式中 不存在危险 因素
无危 险阶 段
2/25/2021
体征 出现
症状 出现
疾病已形成可逆的 形态功能损害，用 生理生化的诊断手 段可及时发现
症状与体征可并行或先后出现，此 时患者能明显感觉自身异常而主动 就医，但即使停止危险因素的继续 作用，病程亦不可逆
慢性病的管理
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16
1、1
概述
从应用的疾病领域来看，目前CCM应 用最广泛的为糖尿病管理，此外，在高血 压、哮喘、抑郁症、儿童肥胖、慢性阻塞 性肺炎等疾病也引入该模型；在一些健康 行为干预上，如控制烟草使用及酒精滥用， CCM也在发挥极大作用。
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慢性病的管理
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1、2 CCM模型正式版
社区 资源政策 自我管理支持
统支持
1、2 CCM模式正式版--患者自我管理支持
患者自我管理支持指转变患者被动的角色，指 导患者积极主动参与自身慢性病的管理
是在专业人员帮助下，遵照如国际上最认可的自我管理5AS理论模 型，为患者提供系统性的教育，包括日常健康的生活方式教育、并发症 的预防指导、治疗计划和用药的遵照安排、在家的症状检测和客观的疾
慢性病的管理
10
慢性病自然史和防治策略
亚临床
临床
慢性病 危险因
素
病理过 程疾病 已潜在
症状体 征（临 床期）
疾病预防主要 是针对治病因 子（或危险因 素）采取的措 施，其中包括 自我保健和健
康教育
一级预防
二级预防
临床预防
“三早”预防，
即早发现、早 诊断、早治疗。 它是发病期所 进行的防止或 减缓疾病发展
卫生系统 卫生医疗服务组织
服务提供系统支持
临床信息支持 决策支持
2/25/2021
知情并主动 参与的患者
准备完善并 有临床实践 的医疗团队
功能性结果、 临床结果
瓦格钠1998年提出————CCM模型正式版
慢性病的管理
18
关注四个 要素：患 者自我管 理支持、 医疗服务 提供系统 支持、决 策系统支 持、与临 床信息系
2/25/2021
慢性病的管理
2
CONTENT
1、慢性病的概述 2、慢性病的管理
2/25/2021
慢性病的管理
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01 慢性病的概述
人类主要死亡原因除了意外伤害皆 为慢性病，可见人群主要疾病已经由 急性疾病转为慢性病，且65岁以上的 老人有85％患有一种或一种以上的慢 性病
2/25/2021
慢性病的管理
02 慢性病的管理
1、国际慢病管理模式 2、我国的慢性病管理 3、国外的慢性病管理
2/25/2021
慢性病的管理
13
1 国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架 (ICCC)
2/25/2021
慢性病的管理
14
慢性病照护模型（CCM）
1、1CCM概述 1、2CCM正式版 1、3CCM拓展版
2/25/2021
慢性病的管理
8
如：糖尿病的影响因素
1 遗传因素
2
与2型糖尿病 有关的因素
肥胖
3 年龄
4 现代生活方式
2/25/2021
慢性病的管理
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2/25/2021
1、恶性肿瘤 2、心脑血管疾病 3、代谢性疾病如糖尿病 4、慢性支气管炎、肺气肿及哮喘 5、心理异常或精神疾病
6、慢性肝、肾疾病和其他各种不可 逆转损害
2/25/2021
慢性病的管理
1
背景
随着全球经济的发展和生活方式的转变，以及社会人口的结 构的老龄化，慢性非传染性病（NCD）,简称慢性病，已成为 影响21世纪重要的公共卫生问题。
根据WHO报告，2012年全球5600万死亡人口中，68％是由 慢性病造成的，慢性病已成为人类死亡原因的第一位。
我国卫生部、发改委等部委2012年发布《慢性病防控三年规 划2012-2015年》指出。我国高血压、糖尿病、心脑血管病、 高胆固醇血症患者数超过2.6亿，慢性病导致的死亡占总死亡 的85％，耗用我国卫生资源的70％.
病指标管理等，提高患者疾病管理的技能和信心。
2/25/2021
慢性病的管理
19
1、2
CCM模型正式版——患者自我管理支持
arrange 具体的追踪安排计划
assess 知识、信仰、行为习惯
assist
问题解决方式以识 别潜在的阻碍并实 施策略克服
自我管理5AS 模型
agree 基于患者的偏好共同 设定计划目标
慢性病的管理
5
2/25/2021
起病缓慢隐匿，潜伏期长 病程迁延，持续时间长 难以治愈，容易出现并发症 可变性和阶段性
需要长期 的医疗护理指导
慢性病的管理
6
慢性病的危害
慢性病的危害主要是造成 脑、心、肾等重要脏器的损害， 易造成伤残，影响劳动能力和 生活质量，且医疗费用及其昂 贵，增加了社会和家庭的经济 负担
2/25/2021
慢性病的管理
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1、1
概述
CCM提炼自美国慢性病管理实践，从第 一版本到拓展版本，CCM将慢性病管理上升 到公共卫生层面，其效用的发挥基于患者自 我管理和社区的积极环境，但更依赖于健全 的医疗卫生体系、完备的医疗卫生设施、完 善的医疗组织机构以及专业的医务人员
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慢性病的管理