胸腰椎骨折选择治疗ppt演示课件
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20
前路手术的优质
• 融合率高 • 前路支撑更为直接 • 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing
scoring system）总分>7分的患者需行前路 支撑植骨融合内固定
• 因疼痛需取出内固定发生率更低 • 后凸角矫正度数丢失可能少于后路
21
Байду номын сангаас 手术入路的选择-前路还是后路
• 后路间接减压 • 紧张后纵韧带的韧带整复技术 • 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻
胸腰椎骨折手术策略及前路手 术治疗技巧
董健 复旦大学附属中山医院骨科
1
前言
• 胸腰椎骨折是否手术？ • 手术目的？ • 选择何种手术？ • 何时手术？ • 手术入路 • 病例
2
保守治疗 争议较多
• Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神
经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸 收，椎管重新塑形。
6
• 碎片位移 • （轴位CT） • 1分-碎片位移较小 • 2分-碎片位移至少2mm
（<50%面积） 3分-碎片位移至少2mm
（>50%面积）
7
• 需矫正的后凸角
度数（侧位片） 1分 后凸角=<3° 2分 后凸角4°-9° 3分 后凸角>=10°
8
Load-sharing classification(LSC)
底
• 椎管容积压缩在1/3以内 • 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 • 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 • 存在不同程度的损伤
22
23
24
25
26
后路手术局限性
• 后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后
路用器械将植骨块顶回椎体内
• 减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的
风险
• 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 • 不分后路手术需要作椎板切除减压，会进
9
胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统 包括3个方面
骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况 根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分 值相加 总分可作为选择治疗的依据
10
骨折形态
• 压缩型 • 轴向压缩，轴向爆裂 • 屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合
并后方结构分离
• 侧向压缩，侧向爆裂 • 侧向爆裂
13
骨折形态 平移/旋转
• 单侧或双侧小关节脱位 • 平移/旋转压缩或爆裂 • 单侧或双侧小关节脱位
的压缩型或爆裂型
14
骨折形态 牵张型
• 屈曲牵张，屈曲牵张
压缩或爆裂
• 伸展牵张型
15
牵张型骨折
• 屈曲型
伸展型
压缩型
16
参数
17
评分标准
• 治疗方法
分值
• 分手术治疗
0-3
• 手术或非手术治疗
11
• 平移/旋转 • 平移/旋转 • 单侧或双侧小关节脱位 • 平移/旋转压缩或爆裂 • 单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂
型
• 牵张型 • 屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂
12
骨折形态 压缩型骨折
轴向压缩， 轴向爆裂 屈曲压缩 屈曲爆裂 屈曲压缩 或爆裂合并后 方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂
4
• 手术治疗
>=5
18
手术目的
• 恢复椎管容积 • 解除脊髓压迫 • 纠正畸形 • 重建脊柱稳定 • 防止迟发神经炎
19
手术入路的选择-前路还是后路
• 前路 • 减压侧地 直接切除突入椎管的致压物 • 融合率高 压应力作用 • 纠正后凸畸形容易 • 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 • 脊柱更加稳定 • 80%负荷分担概念
一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性
27
后路手术优势
• 手术创伤小 • 时间短 • 出血少 • 后凸矫正度数大
28
手术入路
29
如何选择
• 骨折部位 • 伤后时间 • 脊髓受压程度 • 术者对手术入路的熟悉程度
30
前路手术适应症
• 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 • 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 • 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功
形
38
融合或非融合？
• 融合可造成临近节段退变及假关节形成影
响脊柱活动性----非融合或最小限度的融合 技术
• 长阶段内固定+短节融合 • 短节段固定+融合 • 短节段固定+非融合
39
+短节段融合
• 常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上
下各两个节段，行伤椎节段融合
• 长节段固定增加脊柱稳定性可靠 • 内固定取出后非融合节段活动性可得到恢
爆裂骨折Dems分型
• A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/
下终板均破裂的骨折
• B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致
的上终板损伤
• C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，
但比B型少见
• D型：轴向应力伴有旋转暴力 • E型：轴向应力伴有侧向屈曲
34
侧前方入路
• 胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径 • 胸腰段：胸腹联合入路 • 腰椎：腰膜后途径
能恢复不满意
• 前方致压的迟发性不全瘫
31
前路手术适应症
• “三柱骨折”是否能采用前路手术 • “三柱骨折”采用前路手术的条件 • AO分型B型 • 爆裂骨折Denis分型A-C型 • LSC评分大于7分
32
• A型：前柱压缩骨折 • B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤 • C型：两柱骨折
33
以引起疼痛、神经损伤
4
DENIS三柱理论
• 手术治疗 • 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少
>30-50%,后凸畸形>25°）
• 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有
或无脊髓损伤
• 明确的不稳定性骨折：骨折-脱位
5
• 粉碎/受累程度 • （矢状位CT） • 1分，粉碎成都<30% • 2分，粉碎成都30%-60% • 3分，>60%
35
侧前方入路有点
• 暴露充分，减压彻底 • 不影响脊柱后柱结构 • 减压、植骨、固定同时进行 • 一期恢复脊柱稳定性
• 侧钱方入路缺点 • 创伤较大，出血较多
36
手术原则
• 减压+纠正畸形+植骨+内固定
37
手术复位
• 纠正阶段后凸畸形 • 提供利于神经组织恢复的最大空间 • 预防侧凸畸形的发展：12° • 矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外
复
40
融合/非融合
• 短节段固定：固定伤椎上下各一节段 • 非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.
• Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系
统完好才可考虑保守疗法。
• Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小
才可考虑保守疗法。
3
定性的判断
• 是否并发有脊髓受压或神经损伤 • 是否存在不稳定 • 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维
持椎间关系的能力丧失
• 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 • 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可
前路手术的优质
• 融合率高 • 前路支撑更为直接 • 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing
scoring system）总分>7分的患者需行前路 支撑植骨融合内固定
• 因疼痛需取出内固定发生率更低 • 后凸角矫正度数丢失可能少于后路
21
Байду номын сангаас 手术入路的选择-前路还是后路
• 后路间接减压 • 紧张后纵韧带的韧带整复技术 • 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻
胸腰椎骨折手术策略及前路手 术治疗技巧
董健 复旦大学附属中山医院骨科
1
前言
• 胸腰椎骨折是否手术？ • 手术目的？ • 选择何种手术？ • 何时手术？ • 手术入路 • 病例
2
保守治疗 争议较多
• Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神
经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸 收，椎管重新塑形。
6
• 碎片位移 • （轴位CT） • 1分-碎片位移较小 • 2分-碎片位移至少2mm
（<50%面积） 3分-碎片位移至少2mm
（>50%面积）
7
• 需矫正的后凸角
度数（侧位片） 1分 后凸角=<3° 2分 后凸角4°-9° 3分 后凸角>=10°
8
Load-sharing classification(LSC)
底
• 椎管容积压缩在1/3以内 • 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 • 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 • 存在不同程度的损伤
22
23
24
25
26
后路手术局限性
• 后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后
路用器械将植骨块顶回椎体内
• 减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的
风险
• 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 • 不分后路手术需要作椎板切除减压，会进
9
胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统 包括3个方面
骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况 根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分 值相加 总分可作为选择治疗的依据
10
骨折形态
• 压缩型 • 轴向压缩，轴向爆裂 • 屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合
并后方结构分离
• 侧向压缩，侧向爆裂 • 侧向爆裂
13
骨折形态 平移/旋转
• 单侧或双侧小关节脱位 • 平移/旋转压缩或爆裂 • 单侧或双侧小关节脱位
的压缩型或爆裂型
14
骨折形态 牵张型
• 屈曲牵张，屈曲牵张
压缩或爆裂
• 伸展牵张型
15
牵张型骨折
• 屈曲型
伸展型
压缩型
16
参数
17
评分标准
• 治疗方法
分值
• 分手术治疗
0-3
• 手术或非手术治疗
11
• 平移/旋转 • 平移/旋转 • 单侧或双侧小关节脱位 • 平移/旋转压缩或爆裂 • 单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂
型
• 牵张型 • 屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂
12
骨折形态 压缩型骨折
轴向压缩， 轴向爆裂 屈曲压缩 屈曲爆裂 屈曲压缩 或爆裂合并后 方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂
4
• 手术治疗
>=5
18
手术目的
• 恢复椎管容积 • 解除脊髓压迫 • 纠正畸形 • 重建脊柱稳定 • 防止迟发神经炎
19
手术入路的选择-前路还是后路
• 前路 • 减压侧地 直接切除突入椎管的致压物 • 融合率高 压应力作用 • 纠正后凸畸形容易 • 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 • 脊柱更加稳定 • 80%负荷分担概念
一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性
27
后路手术优势
• 手术创伤小 • 时间短 • 出血少 • 后凸矫正度数大
28
手术入路
29
如何选择
• 骨折部位 • 伤后时间 • 脊髓受压程度 • 术者对手术入路的熟悉程度
30
前路手术适应症
• 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 • 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 • 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功
形
38
融合或非融合？
• 融合可造成临近节段退变及假关节形成影
响脊柱活动性----非融合或最小限度的融合 技术
• 长阶段内固定+短节融合 • 短节段固定+融合 • 短节段固定+非融合
39
+短节段融合
• 常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上
下各两个节段，行伤椎节段融合
• 长节段固定增加脊柱稳定性可靠 • 内固定取出后非融合节段活动性可得到恢
爆裂骨折Dems分型
• A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/
下终板均破裂的骨折
• B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致
的上终板损伤
• C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，
但比B型少见
• D型：轴向应力伴有旋转暴力 • E型：轴向应力伴有侧向屈曲
34
侧前方入路
• 胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径 • 胸腰段：胸腹联合入路 • 腰椎：腰膜后途径
能恢复不满意
• 前方致压的迟发性不全瘫
31
前路手术适应症
• “三柱骨折”是否能采用前路手术 • “三柱骨折”采用前路手术的条件 • AO分型B型 • 爆裂骨折Denis分型A-C型 • LSC评分大于7分
32
• A型：前柱压缩骨折 • B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤 • C型：两柱骨折
33
以引起疼痛、神经损伤
4
DENIS三柱理论
• 手术治疗 • 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少
>30-50%,后凸畸形>25°）
• 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有
或无脊髓损伤
• 明确的不稳定性骨折：骨折-脱位
5
• 粉碎/受累程度 • （矢状位CT） • 1分，粉碎成都<30% • 2分，粉碎成都30%-60% • 3分，>60%
35
侧前方入路有点
• 暴露充分，减压彻底 • 不影响脊柱后柱结构 • 减压、植骨、固定同时进行 • 一期恢复脊柱稳定性
• 侧钱方入路缺点 • 创伤较大，出血较多
36
手术原则
• 减压+纠正畸形+植骨+内固定
37
手术复位
• 纠正阶段后凸畸形 • 提供利于神经组织恢复的最大空间 • 预防侧凸畸形的发展：12° • 矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外
复
40
融合/非融合
• 短节段固定：固定伤椎上下各一节段 • 非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.
• Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系
统完好才可考虑保守疗法。
• Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小
才可考虑保守疗法。
3
定性的判断
• 是否并发有脊髓受压或神经损伤 • 是否存在不稳定 • 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维
持椎间关系的能力丧失
• 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 • 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可