医保知识讲座——7.3
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2、退休 7.2% 4.8% 4.8% 公务员 3% 1% 1%
封顶线
定义：一个年度内住院医疗费用最高限 额（剔除完全自负部分）；超过部分由 个人承担
省、市医保基本医疗：20万 wk.baidu.com 市城镇居民医保：非从业居民6万，未成
年人10万 长沙县居民医保：报销费用居民5万，未
成年人7万 新农合：5万元
个人自付、统筹支付 起伏线 完全政策自付、部分政策自付 比例自付 封顶线 特检、特治 大病医疗
个人自付
起付线 政策自付：完全自付、部分自付 比例自付
起付线
起伏线：简称“门槛费”，指医疗保险统筹支付的起 付标准。在此标准下医药费由个人自付，超过此标准 才进入统筹基金支付
省医保：每年度只第一次 住院有900元，长沙县第一次 住院900元，第二次450元，第三次270元
因特殊情况需在28内再次住院时（包括转院），医生 必须当天（最迟不超过2天）填写再住院申请表，提出 接收理由报医保科及医保中心审批，审批通过前按自 费住院，通过后改医保。
各科室不得无故推诿参保病人，不得以控制指标为由 将未达出院标准参保病人催赶出院或自费住院，对符 合出院标准的参保病人及时办理出院手续。
0-1万 1—16万
1、在职 12% 8%
公务员 7% 3%
2、50岁-退休 7.2% 4. 8%
公务员 5% 1%
3、退休
7.2% 4.8%
公务员 3% 1%
16-20万 6% 4% 4.8% 1%
4.8% 1%
进入统筹分段计算自付比例
市医保 0—1万 1—8万 8－20万
1、在职 12% 8 % 6% 公务员 7% 3% 4%
基本医疗保险用药管理
基本医疗保险用药实行报销范围管理，基本参照《湖 南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册 （2011年版）》
报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙 两个类别
凡“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规 定支付；凡“乙类药品”所发生的费用，先由参保人 员自付一定的比例（5-30%），再按基本医疗保险的规 定支付
三合理、四吻合
参保病人住院应做到合理检查、合理用 药、合理治疗。化验、检查、用药、治 疗应在病程记录说明，并有结果分析。
比例自付
进入医保统筹计算的费用，病人个人还 需自付一定的比例。
分段计算 医保中心不同，自付比例不同 在职、退休、公务员的自付比例不同 医保中心系统根据个人信息设置好的
进入统筹计算费用的计算方法
医疗总费用—政策自付（完全自付+部分 自付）—起付线
进入统筹分段计算自付比例
省医保
市医保：每年度第一次住院900元，第二次450元，第 三次270元
城镇居民医保：长沙市：每年度只第一次 住院700元； 长沙县：每次400元。
新农合：700元
完全政策自付
定义：指医保政策不予支付的费用 内容：包括超出医保支付的床位费、医保目录
以外的药物及诊疗项目、空调费、电话费、院 外会诊费、救护车费、陪护费、钢丝床、自愿 购一次性物品如便器、口表、中单、某些一次 性或限额外材料如起搏器、支架超限额部分、 腰托、颈托、电按摩、无痛胃镜、肠镜、镇痛 泵等
大病医疗
参保职工每年由单位或个人一次性向医 保中心交纳每人90元，用于支付在这一 年确因病情危重及抢救病人医疗费用超 过基本医疗封顶线（省医保16万、市医 保8万）的医疗费用。省、市医保最高均 可用20万
进入大病不需要申请，也不是每个参加 了大病医保的病人住院时都可以用那么 多费用，完全是根据病情需要
原则上只使用医保目录范围内的药品，同等疗效药品 中应先选择价格较低的品种，甲类药品要占30%。凡 超出报销范围所发生的费用由参保人员全额自付
自费项目签字同意
医生应以降低参保病人个人负担为原则， 确因病情需要使用部分自费或全自费的 药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时， 须向病人或家属解释清楚，并在“自费 项目同意书”签字确认后方可执行，否 则参保病人有权拒付，拒付费用由医生 负责。
特检、特治
特检：CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠 镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻 醉监测、彩超、心脑血管造影术、
特治：高压氧、康复治疗、机械辅助呼 吸、监护室床位费、介入治疗、各种腔 镜治疗等
特检自付30%，特治自付20%
一、基本医疗保险相关政策规定
基本上是与各医保中心所签协议内容
参保病人入院要求
参保病人住院凭《住院证》、«医保手册 »、身份证，到住院科办理入院手续。
医保结算处在入院两天内确认其是否享 受医保待遇，并在医保系统内登录，传 输；对不能享受医保待遇者及时告之科 室，科室马上告诉病人。
参保病人入院后
接诊医生应核对参保病人«医疗保险手册 »、《身份证》、完善《住院通知单》， 发现与所持证件不符者应及时报告医保 科。
医保知识讲座
部分政策自付
定义：指按医保政策需先自付一部分再 进入统筹计算
内容：乙类药品国产先自付10%，合资 自付20%，进口30%，特检自付30%，特 治20%。
医保分类
城镇职工医疗保险 城镇居民医保 生育保险 离休干部医疗保险 工伤保险 新农合
需要了解的几个医保概念
不能出现 “冒名顶替住院”和“挂床住 院”、“虚构病历资料或故意将自费项 目的费用转为统筹支付费用”等套取医 保基金等违规现象。一旦发现所有损失 由科室和个人负责。
严格掌握入、出院标准
不得将不符合住院条件的参保人员收住院（包括可在 门诊完成的检查和治疗），入院时间与前次住院出院 时间不得少于28天，（急诊、恶性肿瘤放化疗除外）
急诊抢救有关规定
参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊 抢救费用以及经急诊抢救无效死亡的医疗费可 列入报销范围。非抢救类急诊发生的费用不列 入报销范围，可由个人帐户支付
急诊抢救费用先由参保人员全额垫付，住院后 三天内（不要等到出院才来），带医保手册、 急诊留观病历、医疗费用票据（背面有科主任 签名）、药物清单到医保科经医保科审核后， 到住院科入帐，相关票据复印存档，经办人员 签名盖章后将急诊费用转入预交款。跨院抢救 费在住院终结后到医保中心报帐
封顶线
定义：一个年度内住院医疗费用最高限 额（剔除完全自负部分）；超过部分由 个人承担
省、市医保基本医疗：20万 wk.baidu.com 市城镇居民医保：非从业居民6万，未成
年人10万 长沙县居民医保：报销费用居民5万，未
成年人7万 新农合：5万元
个人自付、统筹支付 起伏线 完全政策自付、部分政策自付 比例自付 封顶线 特检、特治 大病医疗
个人自付
起付线 政策自付：完全自付、部分自付 比例自付
起付线
起伏线：简称“门槛费”，指医疗保险统筹支付的起 付标准。在此标准下医药费由个人自付，超过此标准 才进入统筹基金支付
省医保：每年度只第一次 住院有900元，长沙县第一次 住院900元，第二次450元，第三次270元
因特殊情况需在28内再次住院时（包括转院），医生 必须当天（最迟不超过2天）填写再住院申请表，提出 接收理由报医保科及医保中心审批，审批通过前按自 费住院，通过后改医保。
各科室不得无故推诿参保病人，不得以控制指标为由 将未达出院标准参保病人催赶出院或自费住院，对符 合出院标准的参保病人及时办理出院手续。
0-1万 1—16万
1、在职 12% 8%
公务员 7% 3%
2、50岁-退休 7.2% 4. 8%
公务员 5% 1%
3、退休
7.2% 4.8%
公务员 3% 1%
16-20万 6% 4% 4.8% 1%
4.8% 1%
进入统筹分段计算自付比例
市医保 0—1万 1—8万 8－20万
1、在职 12% 8 % 6% 公务员 7% 3% 4%
基本医疗保险用药管理
基本医疗保险用药实行报销范围管理，基本参照《湖 南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册 （2011年版）》
报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙 两个类别
凡“甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规 定支付；凡“乙类药品”所发生的费用，先由参保人 员自付一定的比例（5-30%），再按基本医疗保险的规 定支付
三合理、四吻合
参保病人住院应做到合理检查、合理用 药、合理治疗。化验、检查、用药、治 疗应在病程记录说明，并有结果分析。
比例自付
进入医保统筹计算的费用，病人个人还 需自付一定的比例。
分段计算 医保中心不同，自付比例不同 在职、退休、公务员的自付比例不同 医保中心系统根据个人信息设置好的
进入统筹计算费用的计算方法
医疗总费用—政策自付（完全自付+部分 自付）—起付线
进入统筹分段计算自付比例
省医保
市医保：每年度第一次住院900元，第二次450元，第 三次270元
城镇居民医保：长沙市：每年度只第一次 住院700元； 长沙县：每次400元。
新农合：700元
完全政策自付
定义：指医保政策不予支付的费用 内容：包括超出医保支付的床位费、医保目录
以外的药物及诊疗项目、空调费、电话费、院 外会诊费、救护车费、陪护费、钢丝床、自愿 购一次性物品如便器、口表、中单、某些一次 性或限额外材料如起搏器、支架超限额部分、 腰托、颈托、电按摩、无痛胃镜、肠镜、镇痛 泵等
大病医疗
参保职工每年由单位或个人一次性向医 保中心交纳每人90元，用于支付在这一 年确因病情危重及抢救病人医疗费用超 过基本医疗封顶线（省医保16万、市医 保8万）的医疗费用。省、市医保最高均 可用20万
进入大病不需要申请，也不是每个参加 了大病医保的病人住院时都可以用那么 多费用，完全是根据病情需要
原则上只使用医保目录范围内的药品，同等疗效药品 中应先选择价格较低的品种，甲类药品要占30%。凡 超出报销范围所发生的费用由参保人员全额自付
自费项目签字同意
医生应以降低参保病人个人负担为原则， 确因病情需要使用部分自费或全自费的 药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时， 须向病人或家属解释清楚，并在“自费 项目同意书”签字确认后方可执行，否 则参保病人有权拒付，拒付费用由医生 负责。
特检、特治
特检：CT、TCD、MRI、骨密度、胃肠 镜、14碳、心电监护、血氧饱和度、麻 醉监测、彩超、心脑血管造影术、
特治：高压氧、康复治疗、机械辅助呼 吸、监护室床位费、介入治疗、各种腔 镜治疗等
特检自付30%，特治自付20%
一、基本医疗保险相关政策规定
基本上是与各医保中心所签协议内容
参保病人入院要求
参保病人住院凭《住院证》、«医保手册 »、身份证，到住院科办理入院手续。
医保结算处在入院两天内确认其是否享 受医保待遇，并在医保系统内登录，传 输；对不能享受医保待遇者及时告之科 室，科室马上告诉病人。
参保病人入院后
接诊医生应核对参保病人«医疗保险手册 »、《身份证》、完善《住院通知单》， 发现与所持证件不符者应及时报告医保 科。
医保知识讲座
部分政策自付
定义：指按医保政策需先自付一部分再 进入统筹计算
内容：乙类药品国产先自付10%，合资 自付20%，进口30%，特检自付30%，特 治20%。
医保分类
城镇职工医疗保险 城镇居民医保 生育保险 离休干部医疗保险 工伤保险 新农合
需要了解的几个医保概念
不能出现 “冒名顶替住院”和“挂床住 院”、“虚构病历资料或故意将自费项 目的费用转为统筹支付费用”等套取医 保基金等违规现象。一旦发现所有损失 由科室和个人负责。
严格掌握入、出院标准
不得将不符合住院条件的参保人员收住院（包括可在 门诊完成的检查和治疗），入院时间与前次住院出院 时间不得少于28天，（急诊、恶性肿瘤放化疗除外）
急诊抢救有关规定
参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊 抢救费用以及经急诊抢救无效死亡的医疗费可 列入报销范围。非抢救类急诊发生的费用不列 入报销范围，可由个人帐户支付
急诊抢救费用先由参保人员全额垫付，住院后 三天内（不要等到出院才来），带医保手册、 急诊留观病历、医疗费用票据（背面有科主任 签名）、药物清单到医保科经医保科审核后， 到住院科入帐，相关票据复印存档，经办人员 签名盖章后将急诊费用转入预交款。跨院抢救 费在住院终结后到医保中心报帐