麻醉深度的监测[新版].ppt

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BIS降低PASD发生率
• 创伤后应激障碍（PTSD ），全麻过浅最严重并发 症。
• BIS监测有助于减少危重病人术中知晓发生
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专家共识ห้องสมุดไป่ตู้
术中知晓预防和脑功能监测 专家共识（2008）
中华医学会麻醉学分会
这是在2005年，ASA发布《术中知晓和脑功能监测的临 床建议报告》之后，中国医学会麻醉学分会第一次发布
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麻醉深度监测-MOAA/S
改良警觉/镇静观察评估法
（modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）
评分
机体反应
5 对正常音调姓名呼唤反应正常
4 对正常音调姓名呼唤反应迟钝
3 只有反复或大声呼唤姓名才有反应
2 只对轻刺或摇晃有反应
麻醉深度的监测
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麻醉深度与安全
• 麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅 或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。
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麻醉是什么？
麻醉是无反应状态 -Prys-Roberts
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麻醉状态的现代定义
“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻 醉药物的出现以及药物对人体作用的知识 体系变化而变化
所能测量的“麻醉深度”是对刺激的反应 患者对指令有反应吗？ 切皮时有反应是否提示存在意识感知？ 患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？ 患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？
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适宜的麻醉深度
意识消失 镇痛良好 肌松适度 适当抑制应激反应
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麻醉过浅的主要危害
显著的应激反应 内分泌紊乱 代谢异常 术中知晓(awareness) 耗氧增加
的关于此项内容的专家共识。
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专家共识
• 提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度， 如BIS，以确保麻醉中BIS值＜60。
• 推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防 知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中 知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监 护仪（B级）。
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麻醉药物与BIS（1）
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术中知晓
• PTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解 离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、 逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、 失忆和易受惊吓。
患者承受巨大痛苦！
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麻醉深度与安全
•
要全部切掉！ 为什么没睡
着？
医患纠纷
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过浅麻醉危害
伤害性刺激
躯体反应 感觉 运动
Sebel et al Anesth Analg 2004; 99:833-9
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1 case per 500 1 case per 1000
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国人术中知晓Ⅰ期研究
中国人的术中知晓发生率为0.41%
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术中知晓
• 手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一 种创伤事件，在发生术中知晓后，33－69％的病 人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍 （PTSD）。
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美国术中知晓的情况
不同医院术中知晓的发生率
0.25
术中知晓发生率 %
0.2
0.15
0.1
0.05
0 Site 1 Site 2 Site 3 Site 4 Site 5 Site 6 Site 7 Total
• 大的、前瞻性的、多途径的研究 • 19,576病人被访问 • 术后或术后一星期随访病人 • 对各种麻醉和患者进行合理采样
1 仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应
0 对斜方肌挤压引起的疼痛无反应
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麻醉深度的电生理监测
脑电双频指数
BIS是以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为 准确的一种方法，目前在临床广泛应用。
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BIS VISTA
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麻醉深度的仪器监测-BIS
反映大脑皮质的兴奋或抑制状态 与镇静、意识、记忆有高度关联 与正常生理睡眠密切相关
肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现 混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的 反应
影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监 护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结 果的作用尚未深入研究
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• 实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术 中知晓吗？！
BIS监测可降低而不是消除术中 知晓的风险
麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导 机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用
麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识） 和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。
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麻醉状态的现代定义
麻醉状态的必要条件是无意识，或者 是缺乏有意识的思考
定义“麻醉深度”的主要困难是不能 直接测量无意识状态
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麻醉状态的现代定义
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麻醉深度监测-临床体征
目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本 方法。
临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的 结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。 ------------------于布为
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麻醉深度监测-临床体征
心血管系统：血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动
丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切 相关
丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物 不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物 时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消 失很重要
氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很 小
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麻醉药物与BIS（2）
产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg） 不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS 的解释复杂化，需考虑临床情况
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BIS监测与术中知晓
BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因： 对指数变化反应不足 未发现错误数值或干扰波 即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中知
晓
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麻醉深度的电生理监测
听觉诱发电位( Auditory evoked potential, AEP)： 给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通
自主反应 呼吸反应
循环反应 催汗反应 内分泌
麻醉 阿片类药
肌松药 阿片类药
椎管内麻醉
疼痛
运动反应 呼吸最反新.应
血压心律 出汗 应激14
麻醉过深的主要危害
应激反应低下（不足） 生命中枢抑制 呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止） 循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止） 苏醒延迟
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如何监测麻醉的深度？