科研选题与创新

Amplatzer封堵器早期临床试验资料
临床指标 主要临床参数（565）
成功率
死亡 房室传导阻滞 安置人工心脏起搏器
91%~95%
1例 2%~8% 12例，3.8%
Catheter Cardiovasc Interv. 2006 ，68(4):620- 8(n=100) J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 17;47(2):319-25(n=35)
9.77±1.94
三尖瓣隔瓣与前瓣连接部
6.79±1.98
应用解剖研究提示
室间隔膜部远离二尖瓣，左心室面无重要
结构 －－可以放置封堵器的盘片
室间隔膜部厚度1mm左右－－封堵器的高
度应在2mm左右
室间隔膜部与主动脉瓣和三尖瓣相邻 －－
wenku.baidu.com
封堵器的边缘不宜过长
根据研究结果提出了封堵器的设计形状
材料和方法学存在问题
镍钛合金封堵器可能是有前途的一种封
堵材料
二、初步立题
研究的基本构思
研究主攻方向？ 材料？ 技术？ 研究团队的组成？
需要解决的相关问题—封堵器
封堵器的结构
封堵器的性能
封堵器中的阻隔材料
需要解决的其他问题
输送鞘管 动物模型
操作技术
找出最重要的问题
Eur Heart J. 2007 Aug 7; [Epub ahead of print] (n=430)
理论与实践创新—连续350例室间 隔缺损介入治疗，传导阻滞=0
通过对以往工作的分析和总结，提
出封堵器的结构和性能是引起封堵 器的主要原因，通过改良封堵器的 结果和性能，基本上解决了房室传 导阻滞的并发症
从先心病封堵器的研制看 临床医学科研选题与创新
上海长海医院
秦永文 等
一、封堵器课题的选题
室间隔缺损是最常见的先天性心脏病
占先心病的20%~30% 全国每年新生儿中室间隔缺损约3万

外科手术是传统的治疗方法
外科手术的缺陷：
创伤大，留有瘢痕 并发症多 影响美观、成家、就业等 占用医疗资源多(人员、设备，材料)
但是未见应用于临床的研究报道
膜周部室间隔缺损能否行介入治疗？
查阅文献
分析医学信息、会议资料
研究室间隔缺损的解剖
文献复习的主要提示
有应用其他类型封堵器治疗膜周部室间
隔缺损的成功和失败的经验
有应用镍钛合金封堵器的治疗室间隔缺
损的动物实验研究报道
文献资料提示
膜周部室间隔缺损介入治疗是可行的
– 住院时间长
–
输血….
膜周部室间隔缺损介入治疗
膜部室间隔结构复杂，功能重要，介入治疗容易引
起严重并发症，因此进展缓慢 1988年Look和Sideris分别应用治疗房间隔缺损的双 面伞封堵器治疗膜周部室间隔缺损 ,因操作复杂，成 功率低，并发症多，未能推广
室间隔缺损的解剖
三尖瓣隔瓣
室间隔缺损介入治疗
产业化
上海市高新技术成果转化项目
推广应用
产品出口印度、巴基斯坦、斯里兰
卡、巴西、印度尼西亚、哥伦比亚
等
全国治疗累计超过3000例，成功率
95%以上
应邀赴印度进行操作演示
Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal
器1例
2007-2010年350例应用腰部延长
的封堵器（对称、细腰和零边偏 心封堵器）无传导阻滞病例
项目的创新点：
1.
建立一种模型
国内外首创经导管穿刺方法建立室间隔缺损动物模型
2.
提出两种方法
率先提出经胸超声“三切面”筛选法 率先提出膜周部室缺左心室造影“象形”分类法
3.
研制出三种封堵器
国内外率先研制成功对称型、细腰型和零边偏心型膜部 室间隔缺损封堵器，并成功应用于临床
封堵器表面内皮覆盖完全
研究结果显示
封堵器的生物相容性好
封堵器经导管输送操作简便，收
放自如，疗效可靠
三、临床研究
病人的筛选：
超声研究：超声切面的提出 主要参数的选择 左心室影像研究：形态分类的提出 室间隔缺损的分型
术前超声筛选的研究
通过300余例VSD的术前超声检查和左心室造影的对比观
察，提出了术前超声检查的“三切面”筛选法，提高了
封堵治疗的成功率，避免了介入治疗的盲目性。
–胸骨旁五腔心切面
–主动脉短轴切面
–左心室长轴切面
成 功 率
超声筛选检查
左室长轴切面示意图
9－11点钟位
主动脉短轴切面示意图
心尖五腔心切面示意图
室间隔缺损介入治疗适应症
膜部室缺－
距主动脉瓣膜 2mm以上,
研制了零边偏心型封堵器
特点：上边缘短(0mm)，下边缘长(6mm)
适用于靠近主动脉瓣的室缺，可避免损伤主动脉瓣
零边封堵器与嵴内型室缺
临床应用-零边偏心型封堵器
外科术后残余漏
应用与随访中出现新问题
国外封堵器应用中房室传导阻滞的发生
率较搞，并出现或后期的并发症， 美国 FDA未批准其临床应用 国产封堵器也出现同样的问题 继续应用？停止应用？
不完善的诊治方法
指南中未能明确的临床问题
临床工作中的新发现、新的现象
创新性
理论
方法
材料 技术 源头
创新与解决问题同行，问题解决了，就形成的 创新的方法或理论
本课题中的创新
封堵器： 动物模型 技术与方法
对传导阻滞并发症的认知
科学性
研究具体问题
本研究主要难点？ 封堵器 解决问题的方法：找合作者
封堵器主要参数的提出
封堵器的基本形状 封堵器腰部高度
封堵器边缘长度
封堵器超弹性、形状记忆性能
封堵器形状设计的依据：
室间隔膜周部的应用解剖
室间隔缺损的形态 以往应用封堵器的形状
封堵器研制
一个医与工结合的课题
需要有有意向的合作单位
分工与合作
明确任务和目标： 工方：
封堵器的制作 配套器械的制作 医方： 提出封堵器形状和性能的主要参数 封堵器性能的评价 封堵器的动物实验研究 临床试用
封堵器相关参数的研究： 膜部室间隔的应用解剖研究
选择38例经防腐固定的正常成人尸解心
脏标本，观察膜部室间隔的形态及其与
毗邻结构的关系
应用解剖研究结果
膜部室间隔的形态可分为: 三角形58% 圆型23.7%
椭圆型18.3%
膜部室间隔的面积与厚度
室间隔膜部的面积平均为 82.4mm2
室间隔膜部的厚度 （0.70－0.80）mm
室间隔膜部与主动脉瓣和三尖 瓣有一定的距离
结 构 间 距（mm）
主动脉右窦底部
主动脉后窦底部
6.73±1.45
脾脏和胃肠标本，观察有无血栓栓塞和
病理学检查
封堵器植入90天
内皮化完全 无血栓栓塞
病理学检查 无炎症反应
经导管封堵实验研究
采用经颈内静脉穿 刺室间隔的方法制
备室缺动物模型
左心室造影显示模型制备成功
经导管植入封堵器
左心室造影
封堵器释放后照片
封堵器置入后3个月
心脏超声检查
右室面观 左室面观
封堵器植入后4个月电镜观察
Amplatzer封堵器发生传导阻滞的原因？
早期
随访中
Amplatzer 封堵器长期张力释放：腰部直 径增加一倍以上，长度缩短至植入时的1/3
早期应用的封堵器腰部
2001-2003年196例—无传导阻滞
国产短腰封堵器与传导阻滞？
2003-2006年300例---12例(其中1例术前
间歇性三度房室传导阻滞)，安置起搏
defects using a novel wire-maintaining technique.
Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Jan 1;75(1):66-71.
• Transcatheter closure of postoperative residual perimembranous ventricular septal defects Ann Thorac Surg. 2009 Nov;88(5):1551-5. •.Safety and efficacy of transcatheter closure of large patent ductus arteriosus in adults with a self-expandable occluder. Heart Vessels. 2009 Nov;24(6):440-5. Epub 2009 Nov 22 .A new pan-nitinol occluder for transcatheter closure of ventricular septal defects in a canine model. J Interv Cardiol. 2009 Apr;22(2):191-8 Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using a modified double-disk occluder. Am J Cardiol. 2008 Jun 15;101(12):1781-6. Epub 2008 Apr 9.
细腰型封堵器研制
特点：左盘大、右盘小、腰细
腰部直径小，左心室侧的盘片比腰部直径大 6~8 mm，右心室侧的盘片比腰部直径大4 mm
适用于囊袋型(多孔)室缺
细腰型封堵器与多孔型室缺
临床应用-细腰型封堵器
1孔 2孔 3孔
嵴内型室间隔缺损的介入治疗
对称型封堵器应用靠近主动脉瓣的室间
隔缺损可引起主动脉瓣反流 有无可能既封堵室间隔缺损又不影响主 动脉瓣的功能？
和具体参数
新型封堵器的问世
动物实验研究遇到了新的问题
无现存的膜周部室间隔缺损的动物模型 动物体检难以发现室间隔缺损的患病动物
室缺模型制备的创新：
开胸经心室壁穿刺制备室间隔缺损模型
经颈内静脉穿刺制备室间隔缺损模型
封堵器的组织相容性研究
15～20 kg的健康杂种猪6只，采用开胸穿 刺方法置入封堵器，于术后（45 －120 d ） 处死动物。留取心脏、肺、肝脏、肾脏、
的认可和接受
项目的先进性和科学性
新型封堵器的问世改变了室间隔缺 损的治疗方法－－从巨创至微创
主要研究成果
获国家实用新型专利2项 获批国家发明专利1项 上海市科技进步一等奖 国家科技进步二等奖
主要研究成果
获国家食品药品监督管理局颁发的医疗器械注册证
主要研究成果
发表论文20余篇
主要研究成果
出版专著2部
从上述成功项目中得到的启示
选题要点：重要性
• 选择临床诊治中的重要问题，如希望有重要发现或 重要成就，就必须研究重要问题 • 无关紧要的问题只能产生一般的或无关痛痒的结果 • 一个值得研究的课题，其结果一定会影响其学科、 专业的发展、技术水平的提高和医学的进步
如何选择重要的课题？
临床重大疾病的诊治 有争议的诊治方法
项目的先进性和科学性
•国内外率先研制和应用对称双盘镍钛合 金封堵器治疗膜周部VSD •国内外首先提出和应用细腰和零边偏心封 堵器治疗多孔型和嵴内型VSD •国内首例心梗合并室间隔穿孔的成功介入 治疗
项目的先进性和科学性
经过9年临床随访，证明疗效可靠，
使用安全，操作简便
已在全国238家医院推广应用 部分出口，治疗方法得到国内外同行
适合距离主动脉瓣、三尖瓣2 mm以上的室缺
巨大室间隔缺损合并PS、ASD
室缺直径17mm,应用对称型、边3mm、直径24mm封堵器完全 封堵。主动脉瓣上造影无返流。
临床应用中出现了新问题
多孔型室缺的介入治疗？
靠近主动脉瓣的室间隔缺损可否治疗？ 对称性封堵器适应范围有限
应用于多孔型室间隔缺损的 新型封堵器的研制
距三尖瓣2mm以上。
缺损直径2－10mm
肌部室缺
超声三切面的应用： 术前成功可能性预
测准确率达到98以上患者
室间隔缺损的象形分型：为封堵器的制
造和选择提供了依据
VSD的形态学研究
根据左心室造影显示的膜周部VSD 形态提出 “象形
－窗型 －漏斗型 －管型 －囊袋型
” 分类法
对称型膜部室间隔缺损封堵器的 临床应用
北京阜外和安贞医院曾邀请国外专家演示2例膜周部室间隔缺损介入治
疗，因术后出现严重并发症而行外科治疗(中华心血管病杂志 ,1997 , 25
(3):204-206) 1997年Amplatzer 发明了镍钛合金的肌部室间隔缺损封堵器，由于肌部
室间隔缺损仅占室间隔缺损的1－2％，故应用数量较少
2000年Gu等报道应用偏心型封堵器封堵膜周部VSD的动物实验研究，