心脏瓣膜病复习要点

心脏瓣膜病复习要点
一、二尖瓣狭窄
1、病理生理：舒张期血流流入左心室受阻，左房压力增高，使肺静脉压增高。

2、临床表现：主要症状包括呼吸困难和咯血。

呼吸困难是最常见的症状，大咯血是由于支气管静脉曲张破裂所致。

肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂常为痰中带血，而粉红色泡沫痰是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

3、体征：舒张期隆隆样杂音是其最重要的体征。

二尖瓣的弹性良好时，还可闻及第一心音(S1)亢进和出现高调的开瓣音。

严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的Graham-stell杂音。

心尖部常可触及舒张期震颤，梨形心。

晚期可出现右心衰竭症状。

4、辅助检查：左房增大、右室增大、肺淤血、间质性肺水肿（如Kerley B线）和含铁血黄素沉着等征象。

心电图示双峰P波
5、治疗要点：预防风湿热复发可用苄星青霉素G，处理肺水肿（扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类）、降低心室率（毛花苷C）、预防血栓栓塞（华法林）、介入和手术治疗。

二、二尖瓣关闭不全
1、病理生理左室血反流到左房，致左房和左室容量负荷骤增。

2、临床表现：肺水肿
3、体征：心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音（3／6级），向腋下或左肩胛下角传导。

由二尖瓣脱垂引起的二尖瓣关闭不全最具特征性的体征是心尖及其稍内侧听到一收缩中、晚期喀喇音，跟随一收缩晚期杂音。

心界扩大，心尖搏动向左下移位，呈抬举样
4、辅助检查：左心房肥大，左心室肥厚。

5、治疗要点：减轻前负荷（血管紧张素转换酶抑制剂）、外科治疗为根本措施。

三、主动脉瓣狭窄
1、病理生理左心室射血阻力增加，加重左室后负荷，左心室收缩压和容量负荷增加使左室向心性肥厚、扩大。

2、临床表现：呼吸困难（肺淤血）、心绞痛（冠状动脉灌注压减少）和晕厥（脑缺血）
3、体征：主动脉瓣区收缩期喷射性杂音，胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，传向颈动脉，常伴震颤。

吸入亚硝酸异戊酯或期外收缩后杂音增强，左心衰竭或心排血量减少时杂音减弱或消失。

可闻及明显的第四心音。

老年人钙化性主动脉狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成分放射到心尖区并呈乐音性。

4、辅助检查：主要是左心室肥厚。

5、治疗要点：主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。

房颤的患者需抗凝治疗。

重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征
四、主动脉瓣关闭不全
1、病理生理主动脉血液反流至左心室，左室扩大、肥厚。

2、临床表现：心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。

3、体征：杂音与第二心音同时开始，呈舒张期吹风样或高调叹气样递减型杂音，前倾坐位和深呼气时于胸骨左缘易听及；杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。

老年人的杂音有时在心尖区最响，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样Austin-Flint杂音（重度反流），周围血管征（外周血管血量减少，收缩压升高，舒张压降低，脉压增大）。

4、辅助检查：主要为左心室增大，可有左房增大。

5、治疗要点：外科治疗为根本措施。

可以使用血管扩张剂（首选硝普钠）、利尿剂、正性肌力药物以改善肺淤血。

慎用β受体阻滞剂，因其会抑制代偿性的心动过速。

心包炎、心肌炎、心肌病关键词
1、纤维蛋白性心包炎：特异性体征是心包摩擦音，与心音无关。

有心包积液时则消失。

2、渗出性心包炎：心音遥远、Ewart征（心包积液征）、Rotch征（胸骨右缘第3～6肋间出现实音）、奇脉（收缩压降低，脉压减小）。

Beck三联征（血压突然下降，颈静脉显著怒张，心音低钝遥远）。

ST段弓背向下型抬高、QRS波群低电压（一般不超过0.5mV）。

超声心动图中在心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区。

3、病毒性心肌炎：感冒症状+与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常。

4、扩张型心肌病：收缩功能障碍，左心室或双心室扩张。

一大、二薄、三弱、四小。

扩血管药物、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。

β受体阻滞剂延缓病情
5、肥厚型心肌病：左室舒张功能减退，左心室或双心室肥厚，通常为非对称性室间隔肥厚。

有起立时或运动时的眩晕，甚至昏厥。

胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，杂音常因左室容积减少即前负荷减少（如屏气，V alsava试验，含化硝酸甘油等）或心肌收缩力增加（如心动过速、运动时）而增强。

反之，左室容积增加（如下蹲时）或心肌收缩力低下时（如使用β受体阻滞剂等）则可减弱。

舒张期室间隔与后壁的厚度之比≥1.3，二尖瓣前叶在收缩期间前移（SAM）。

Brockenbrough现象阳性（特异表现）。

β-肾上腺能阻滞剂和钙通道阻滞剂，可使肥厚型梗阻性心肌病的心脏杂音减弱。

禁用洋地黄。

外周血管疾病诊断试验
Terndelenburg 试验：大隐静脉瓣膜功能不全，让病人站立，即刻放松止血带，大隐静脉自上向下迅速充盈。

Perthes试验：深静脉通畅试验，下蹬运动10～15次，曲张静脉更明显。

Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验，止血带+2根弹力绷带，二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉。

Buerger试验：肢体抬高试验即血栓闭塞性脉管炎诊断试验，下肢70～80°，上肢直举过头，足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色。

外周血管疾病关键词
1、单纯性下肢静脉曲张：下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张，溃疡好发于小腿下1／3内侧。

静脉造影检查为诊断下肢静脉曲张最可靠的依据。

若深静脉通畅试验（Perthes）阴性，手术疗法采用浅静脉高位结扎加曲张静脉切除或静脉剥脱术。

若交通静脉功能不全(Pratt试验阳性)做交通静脉结扎术。

2、下肢深静脉血栓形成：血栓形成的三大因素+下肢明显肿胀+剧痛。

治疗：溶栓、抗凝、祛聚疗法、急诊Fogarty导管取栓术。

3、动脉粥样硬化性外周血管疾病：中老年+高危因素（高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高脂血症和高密度脂蛋白低）+间歇性跛行（早期症状）+静息痛+皮肤温度减低、发绀、坏疽和溃疡。

4、血栓闭塞性脉管炎：青壮年+外因+麻痹、感觉异常、间歇性跛行或静息痛、动脉搏动减弱或消失、皮肤色泽苍白或发绀、组织营养障碍改变、游走性浅静脉炎、坏疽和溃疡、皮温低。