【用药安全经典案例回顾】

【用药安全经典案例回顾】高危药品管理

北京大学第三医院

案例1

某医院手术间，一位外科医师要求以1%利多卡因加肾上腺素1：100000作为局部麻醉药注射。护士配好药物后，该医师将药物注入手术部位。注射后，患者立即出现心律失常，并最终导致心搏骤停。尽管采取了全面复苏措施，但该患者最终死亡。

事件发生后的调查显示，该注射器中所含的肾上腺素浓度为1：1000，而并非局部麻醉所用的1：100000。追溯原因发现，由于药房局部麻醉所用的肾上腺素1：100000缺货，所以所用的肾上腺素1：100000全部由手术室通过稀释肾上腺素1：1000提供。手术室将肾上腺素1：1000装在无菌容器中，护士需要使用时再从中抽取。但手术护士的操作被中途打断，她将肾上腺素1：1000抽入注射器后，将没有标记浓度的注射器放在后面的工作台上，并未将其稀释，而稍后当医师需要注射局部麻醉药时，该护士将肾上腺素1：1000递给了外科医师。

案例2

某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。患儿须接受长期监测以评估用药对其产生的远期影响。

该事件中，由于药品名称相似，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时，药师在调剂患者药品，以及护士在给药环节均未能及时发现，并阻止这一错误的发生，为患儿带来不良影响。

【用药安全经典案例回顾】缓控释剂型用药安全

中日友好医院

用药错误

案例1

王先生因低钾血症服用枸橼酸钾口服溶液，复诊时医师给王先生处方了氯化钾缓释片，并告知每12小时口服2片。回家后，王先生考虑自己曾服用的枸橼酸钾口服溶液每日须服3次，认为氯化钾缓释片也应每日服3次，遂自己调整了用药次数，每日3次每次2片，2周后再次复诊，血钾水平已超过了正常上限。医师仔细询问才得知王先生自行调整用药方案，因服药次数超过了医嘱定量导致了高钾血症。

分析氯化钾缓释片每天服用2次便可达有效浓度，而许多患者却仍按每日3次服用，服药次数过多，不仅会因血药浓度过高增加不良反应，且这类药物价格较普通药物贵，无形中也会使治疗费用明显增加。

缓控释剂型用药次数不足

案例2

李先生因哮喘发作使用茶碱缓释片治疗，因其认为缓释剂型的茶碱片作用时间长，觉得每天早上使用1次即可。但连续用药1周，每天夜间仍有哮喘发作，须使用应急的沙丁胺醇气雾剂控制。在复诊时才了解到，茶碱缓释片的用法应为每12小时1次，由于晚上少用药1次，致夜间哮喘发作。

分析任何药物使用少于规定次数，都很难达到应有的血药浓度，若血药浓度始终维持在较低水平，肯定不能达到预期疗效。

缓控释剂型分开或嚼碎后服用

案例3

78岁的张女士因高血压长期口服硝苯地平缓释片（10 mg/片），每日2次每次1片，血压控制良好。但近两天因气温骤降，张女士感觉血压明显升高，晚7点自查血压达170/110 mmHg，考虑加服1片药，但着急缓释药物起效慢，自行将硝苯地平缓释片碾碎后吞服，8点自测血压降至140/90 mmHg。9点钟，张女士发现血压又升至160/100 mmHg，担心血压没控制住，又碾碎1片硝苯地平缓释片吞服。在第2次服药后30分钟，张女士出现头晕恶心、心悸胸闷，继而意识模糊，被家人送往急诊抢救，才得知是由于短时间内连续服用了碾碎的硝苯地平缓释片，破碎的剂型使较大剂量的硝苯地平突然释放，诱发了心源性休克。

分析多数口服的缓控释制剂都要求患者不能嚼碎后服用，以免因破坏剂型而失去应有的缓释或控释作用。只有少数使用特殊工艺的缓控释制剂，可据标记刻痕掰开，例如，微囊化的药物颗粒，每个颗粒是一个独立的贮库单位，用聚合物薄膜包裹之后压片。该剂型可掰开但仍不能强行碾碎服用；再如，以骨架控制法生产的少数品种（如曲马多缓释片）可使用半粒，以便患者及时调整剂量。

排出的整粒药片

案例4

赵女士被诊断2型糖尿病3年，最近调整治疗方案，医师处方格列吡嗪控释片（5 mg/片），每日1片。仔细的赵女士发现药物整片出现在次日的大便中，担心药物没被吸收，疗效可能会打折扣，带着疑问找到了医师。

分析该案例虽然不属于用药错误和误区，但在使用某些控释制剂时，确实会出现赵女士的情况。有些控释剂型使用渗透泵技术，药物包裹于不吸收的外壳内，其目的是使药物缓慢释放以利于人体吸收。当这一过程结束后，药片的空壳就会排出体外。出现这种情况并不影响药物的治疗效果。

缓控释剂型的药物突释

案例5

刘先生因肺癌骨转移癌痛住院，期间医师处方芬太尼透皮贴剂（4.2 μg/贴），每72小时1次，1次1贴外用。因时值冬季，家人担心刘先生在病房受凉，特意将一手炉给刘先生保暖，但刘先生在使用贴剂2天后出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐等症状，经检查，发现是手炉靠近贴药部位，使该部位体温升高，促使应该稳定释放药物的贴剂释药速度加快，引起不良反应。

分析芬太尼透皮贴剂是一种持续释放药物通过皮肤吸收的控释剂型。但当皮肤温度升至40℃时，血清芬太尼的浓度约提高1/3。因此，发热患者使用时应监测其阿片类药物副作用，必要时应调整剂量。患者应避免将其贴用部位直接与热源接触，如加热垫、电热毯、加热水床、烤灯或日照灯、强烈的日光浴、热水瓶、长时间的热水浴、蒸汽浴及温泉浴等。

除此类贴剂有突释药物的情况外，文献报道，1985年国外研究也曾发现高脂饮食引起茶碱缓释胶囊“Theo-24”出现剂量突释而使患者中毒，食物对缓控释制剂吸收的影响也要引起重视。

【用药安全经典案例回顾】儿科用药错误

药品规格选择错误

典型案例

患儿男，8岁，因“打喷嚏、流涕、鼻塞鼻堵近1年，以晨起为著，感冒后加重”就诊，医师诊断“过敏性鼻炎”，开具处方为孟鲁司特钠咀嚼片4 mg×5×2盒，5 mg，qn。药师在调配处方时建议医师将处方更改为孟鲁司特钠咀嚼片5 mg×5×2盒，5 mg，qn。

案例分析

孟鲁司特钠是一种选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘预防和长期治疗，也用于减轻过敏性鼻炎症状。成人用量为10 mg，qd；2~5岁儿童为4 mg，qd；6~14岁儿童为5 mg，qd。该药咀嚼片有4 mg和5 mg两种规格，本例患儿8岁，服用剂量为5 mg，应选5 mg规格。医师在开具电子处方时选错药品规格。目前多数医院已采用电子处方，与传统处方相比，规范了医师处方，改善了处方质量，降低了处方差错率，提高了药师的工作效率。但也产生了一些新问题，如，医师开具处方时对一些电脑系统录入相近的药物易选择错误等。

差错预防要点

1. 制定本院儿童常用药物清单

由于不同年龄段儿童用药剂量千差万别，一品两规或一品多规在儿科更常见，在医师处方、药师调配、护士给药的各个环节都可能发生错误。建议为儿科医师提供本院儿童常用药物清单，对同一通用名下多个规格或剂型的药物做特别标示，以减少本案例类似错误的发生。

2. 仔细审核用药剂量

儿童是个特殊群体，各年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄与成人存在明显差别，因此，医师须根据年龄、体重或体表面积来计算患儿的个体化给药剂量。这也可能是儿科的用药剂量错误较成人多的原因之一。

药品剂型选择错误

典型案例

患儿女，6岁，因“癫痫”医师开具“丙戊酸钠片（缓释）400 mg，qd 7A；200 mg，qd 7P及苯巴比妥片37.5 mg，qd 9A；37.5 mg，qd 9P”。药师在调配处方时认为丙戊酸钠缓释片不能拆分使用，建议医师换用丙戊酸钠口服溶液。

案例分析

丙戊酸钠缓释片规格为500 mg/片，本例患儿单次服用剂量为400 mg、200 mg，须分割药片。分割缓释片一方面破坏了其原本的结构，可能造成药物突释引起不良反应，另一方面，片剂分割使用难以保证其剂量准确性，也就难以达到理想的稳定血药浓度，因此，选用丙戊酸钠口服溶液应更合适。

差错预防要点

1. 选择适宜拆分的剂型

市场上的药品规格有限，难以满足从新生儿到青春期不同年龄段儿童的用药需求，因此药品分剂量使用在儿科十分常见。但并非所有剂型都适宜拆分剂量，当需要分剂量使用时，处方医师要考虑到药品的剂型是否适宜拆分，如控释、缓释制剂不适宜拆分；薄膜衣片或糖衣片硬度一般较大不易掰开，且掰开后会影响口感或稳定性；肠溶片掰开后在胃内释放可能刺激胃黏膜引起不良反应；而有些药物由于其自身性质也不宜拆分使用，如苯巴比妥、卡马西平、环孢素等药物，若分剂量不准确可能会导致血药浓度波动较大。因此，应尽可能选择方便剂量拆分的液体制剂、颗粒剂、刻痕片等剂型。

2. 指导患儿监护人拆分药物

在儿科临床中，常需要将1片药分为1/8片、1/4片、2/3片等，给不同年龄段的患儿服用，此时药师有责任且必须让患儿家长或其他监护人理解几分之几的准确意义，指导其正确拆分药物，以避免有的家长