《发人深省的沉船事故警示每人只错了一点点》101023

发人深省的沉船事故警示--每人只错了一点点

一、沉船的倾诉

巴西桑托斯的巴西海顺远洋运输公司门口立着的石头，上面密密麻麻地刻满了葡萄牙语。那是关于忽略责任的，令人心情沉重的真实故事。下面就是石头上的所有文字。

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船赶到出事海域地点时，“环太平洋”号海轮已经消失了，21名船员不见了，惟有海面上一个救生电台有节奏地发着摩氏码。救援人员面对着平静的大海发呆，谁也想不出在这个海况极好地海域到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，有21种笔迹，上面这样写着：

一水手理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一盏台灯，想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼：我看到了理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。

三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏释放器有问题，就将救生筏绑在架子上。

二水手戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。

二管轮安特尔：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀严重，心想还有几天就到码头了，到时再换。

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全

检查报告。

机匠丹尼尔：3月23日上午，理查德和苏勒房间的消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后未发现火苗，判定探头误报，拆掉交给惠特曼要求更换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点，到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，我带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看。”

一水手苏勒：我笑了笑，没有进房间，跟在克姆普后面。

一水手罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

机电长科恩：3月23日14点，我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的，没多想，就合上闸，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史诺：我接马辛电话时开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏拉：我也感到空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。

机匠努波：我接到马辛的电话后，马上打开通风阀。

管事戴斯蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。

医生莫里斯：我没有进行巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦凯姆写的话：“19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切都糟透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船都是火，我们没有机会了。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”

看完这张绝笔纸条，救援人员谁也说不出话来，海面上死一样的寂静。大家知道，他们的脚下沉没着那条“环太平洋”号海轮的残骸和21名伙伴，大家仿佛看到了事故的整个过程。

这就是沉船的倾诉。读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？

他们忽略了危机的存在，导致责任心的丧失，没有责任心就没有危机意识。

后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。

二、小错与大祸

我们不难推断这个灾难是如何发生的：

台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，

新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来，三管轮闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

于是，“环大西洋”号就这样沉没了！

这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！

我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后使用台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关；如果安全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发现气味不对的马辛自己走走；如果厨房仔细检查一下；如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；如果医生晚上照常巡诊，走上一圈；如果出事时电工不私自离岗；如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；如果闭门器及时修理，可以打开；如果救生筏没被绑住；如果船长认真审阅安全检查报告……哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不会发生！

所以，我们必须赞同写在纸条上的话：“我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”

他们的小错误在于:

漠视纪律，违反规定；事不关己，高高挂起，错过把安全隐患消灭在萌芽之中的最佳机会；敷衍了事，甚至是采取错误的处理方式；散漫拖延、心存侥幸；找借口，工作安排不力；对待工作没有负责到底的精神；偷懒、盲从、粗心大意、经验主义；道听途说，没有实地调查的精神；对待工作不严肃，没有安全意识；主观臆断、脱离岗位、分工混乱、严重渎职……

其实这些船员的错误在我们日常工作中似乎非常常见。那么，你是不是在无意中也犯了这样那样的小错？你是不是也生活在这艘沉船上呢？技术先进，海况良好，这艘大船表面上是那么的安全，但是只要看看船员的小错误，我们就会强烈地感觉到：它危机四伏！我们完全可以说，灾难迟早都会发生！

让我们看看以下三个简单的数学算式：

0.9×0.9×0.9×0.9×…=0

1×1×1×1×0=0

1×1×1×1×(-1)=-1

这几个算式告诉我们什么呢？那就是：

如果每人只错一点点，那么最后结果等于0。

如果其他人都完美执行，而一个人渎职，那么最后结果等于0。

如果其他人都完美执行，而一个人的严重错误致使任务发生方向性的扭转，那么最后结果是负数。