生化试题

案例分析

第三章血浆蛋白质与含氮化合物的生物化学检验

病例1

患者，男，13岁，因爆发性肝衰竭入院。三年多来一直有不明的腹部不适，在这段时间除ALT异常（持续在80U，参考值5~25U）外，其他肝功能指标一直正常。入院实验室检查：Hb 41g/L，凝血酶原时间25.8s，总胆红素722.6 μmol/L(参考值5.1~19μmol/L)，ALT 200U，血清铜蓝蛋白140mg/L（参考值200~400mg/L），血清铜5μmol/L(参考值范围11~24μmol/L), 尿铜8 067μg/24h(参考值15~50μg/24h)。血液培养、抗线粒体和抗核抗体阴性，Anti-HBsAg与Anti-HbcAg均阴性。腹部超声的图像显示有肝硬化，无胆道阻塞。脑CT示双侧基底节低密度灶与脑沟、脑回增宽。裂隙灯下查角膜K-F环呈阳性。肝脏活检显示：炎症和脂肪改变，对铜呈强染色。

本患者最有可能的诊断是什么？依据是什么？

病例分析：

本患者最有可能的诊断Wilson’s病（又称肝豆状核变性）。按Sternlieb标准，对具备以下2项者可诊断为肝豆状核变性：（1）具有肝损害的临床表现。（2）裂隙灯下查角膜K-F环阳性。（3）血清铜蓝蛋白降低。（4）出现震颤、肌强直及面具样面容等神经系统表现。非典型病例可结合实验室指标，如尿铜增加，血铜降低、游离血清铜升高，提示铜代谢异常。D-青霉胺治疗有效，阳性家族史。本患者符合上述前三个指标因此可以诊断。

肝豆状核变性是一种主要累及肝脏和神经系统的铜代谢紊乱性疾病。肝病症状可表现为急性期症状如黄疸、溶血、肝功能衰竭等。由于过量铜的丢失，特别是在大脑和肝中。生化损害出现在大脑，但症状主要出现在稍大的儿童和青春期和青年人。大多数病人出现肝或神经功能失调，溶血被认为是由于红细胞的损害，肝中的铜突然被释放。约30%的病人表现有慢性肝炎，本病的特征是患者角膜周围出现呈铜蓝色环（Kayser-Fleischer环，K-F环），但不是所有患者均会出现。约15%的活动性肝炎病人的血清铜蓝蛋白正常，原因可能是由于肝炎的急性期反应导致清血铜蓝蛋白升高使得其落在参考值范围所致。

有爆发性肝衰竭的病人往往会死亡，除非进行肝移植。其他患者用低铜饮食，

口服青霉胺如提高尿铜的排泄，通常预后较好。

病例2

患者，男，40岁，两年来因全身关节疼痛伴低热反复就诊，均被诊断为“风湿性关节炎”。经抗风湿和激素后，疼痛现象稍有好转。两月前，因疼痛加重，经抗风湿治疗不明显前来就诊。查体：体温37.5℃,双足第一跖趾关节红肿，压痛，双踝关节肿胀，左侧较明显，局部皮肤有脱屑和瘙痒现象，双侧耳廓触及绿豆大的结节数个，白细胞9.5×109/L, 血沉67mm/h。

该患者的可能诊断是什么？需做什么检查进一步确诊？治疗原则是什么？

病例分析：

该患者很可能的诊断是痛风。因该患者有反复发作的关节炎，累及双足第一跖趾关节，双踝关节，肩和髋关节未累及，双侧耳廓（即软骨）触及绿豆大的结节数个（即痛风石）。需检查血尿酸含量，经检查该患者血尿酸570μmol/L（男性参考值149~416μmol/L），表明是升高的。此外局部X线摄片：两足第一跖趾关节、双踝关节均符合痛风样改变。因此基本上可以确诊。

本病的诊断要点反复发作的关节炎，痛风石，间质性肾病和尿酸性肾结石。典型的首次发作于夜间发生，常累及单个关节，也可能反复发作，累及多个关节。影响第一跖趾关节，足弓，踝、膝、腕、肘，而髋和肩等大关节较少受累。高尿酸症可能是原发（尿酸产生过多占10%，排泄不足占90%）或继发于使用利尿剂，细胞毒性药物，骨髓增生性疾病，多发性骨髓瘤，血红蛋白病，慢性肾脏疾病等。长时间不治疗高尿酸血症，皮下组织、骨、软骨、关节和其他组织会出现痛风石，关节液中具有双折光现象的针形尿酸盐结晶或痛风石具有诊断意义。不累及肩和髋关节的长期“风湿性关节炎”很可能是痛风，本患者就是如此，较长时间误诊为“风湿性关节炎”。

痛风的治疗首先治疗急性关节炎，然后治疗高尿酸血症。对于急性发作患者常对非甾体抗炎药如吲哚美辛，秋水仙碱，关节内或全身使用皮质类固醇有明显的治疗效果。对于经常急性发作，有痛风石或肾损害的患者慢性期的预防，则可使用别嘌呤醇和丙磺舒（促尿酸尿剂）与秋水仙碱合用。