14.重症药疹的诊断与治疗

重症药疹的诊断与治疗

药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、注射或其他方式进人体内而引发的皮肤或黏膜发疹。重症药疹主要包括大疱性表皮坏死松解型(bullous epidermal necrolysis，BENL)、重症多形红斑型(erythema muhiforme major，EMm)及剥脱性皮炎型(exfoliative dermatitis，ED)3种类型，是严重的药物反应，不仅皮肤损害严重、广泛，往往还伴有内脏受累及全身中毒症状，易出现并发症，若未得到及时、有效治疗，病死率相当高。

一、临床表现及主要致敏药物

（一）重型多型性渗出性红斑

【临床表现】常具多形性损害为特点，可有水肿性斑疹、丘疹、疱疹及大疱，出现虹膜样损害为典型表现。皮疹好发于四肢远端，较重者可累及面颈及躯干部，常对称分布。重者常有大疱并有重度眼、口腔及外生殖器累及，常伴发热等全身症状。

【致敏药物】常见的为磺胺类、青霉素类、非类固醇类抗炎药、抗惊厥药及别嘌呤醇等。（二）大疱性表皮坏死松解症

【临床表现】本型药疹的特点为：①起病急，皮疹多于1~4天累及全身。②皮疹开始为弥漫性鲜红或紫红色斑片，迅即出现松弛性大疱，Nikolsky征阳性，重者几乎全身表皮似腐肉外观，擦之即破。③眼、口腔、鼻及外生殖器等粘膜常受累（90%）。④均伴发热，常在39~40℃，肝、肾、心、脑、胃肠等脏器常有不同程度损害。⑤如无并发症，病程4周左右。⑥预后较差，如未及时抢救，多于10~14天左右死亡。

【致敏药物】常见致敏药物为青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、别嘌呤醇、苯巴比妥、解热镇痛药等。

（三）剥脱性皮炎/红皮病

【临床表现】本型药疹的临床表现为：全身皮肤弥漫性潮红、部分浸润明显肿胀、大量脱屑，伴有高热、淋巴结增大、肝肾功能受损、低蛋白血症、心肺功能异常等系统表现。其特点为：①潜伏期长，常在1个月以上，甚至有超过3~4个月的。②病程长，至少在1个月以上，有因并发症超过21个月的。③预后严重。④病程中常伴高热、淋巴结肿大及内脏损害（以肝炎为最多）。常有嗜酸性粒细胞增高及非典型性淋巴细胞出现。

【致敏药物】常见的有青霉素类、链霉素、头孢菌素类、别嘌呤醇、氯丙嗪、苯巴比妥、氯苯砜、保泰松、卡马西平、对氨基水杨酸等。

二、治疗

（一）治疗原则

（1）停用一切可疑的致病药物。

（2）加强支持疗法。

其目的是让患者尽可能避免各种附加的有害因素，发挥有利因素的作用，使患者顺利渡过危险期以利于康复。具体措施包括卧床休息，适宜的室温和光线，富于营养的饮食，严格消毒隔离，防止继发感染，加强排泄或迟缓药物的吸收。缓解患者的情绪。

（二）对症治疗

（1）糖皮质激素

及早、足量使用糖皮质激素是控制病情的关键。泼尼松1．0～2．5 mg/（kg·d）静脉滴注，3～5 d后病情仍未控制者，糖皮质激素用量应增加1／3～1／2，待病情稳定即皮损无新发，于爽或渗出减少，颜色转暗，体温正常后，逐渐减量并改为口服泼尼松，疗程一般不超过1个月。可尽量选用甲泼尼龙或氢化考的松琥珀酸钠，因其较少引起电解质紊乱。在应用激素治疗中必须注意下列几点：①静滴速度宜缓慢，必要时需保持24小时连续滴注；

②疗程中忽随意改换制剂品种；③忽突然改变给药途径，如欲改变，应采取逐步更迭方式；

④当病情稳定，好转，激素减量宜采取逐步递减，即每次减量应为当日总量的1/10~1/6，每减一次应观察3~4天再考虑下一次减量；⑤病情迁延反复者需酌用一段时间的维持量；⑥密切注意可能发生的激素副反应。

（2）大剂量免疫球蛋白冲击疗法

静脉滴注免疫球白300~500mg/（kg·d），连用3～5 d，必要时2周后再用1个疗程。可以减少糖皮质激素的用量，快速控制症状，减少并发症。

（3）抗生素

及时有效地控制伴发感染对重型药疹至关重要。原则上宜选用一些相对而言较少致敏且抗菌谱较广的抗生素。但需要注意的是药疹患者已处于敏感状态，即使采用与敏感药物在结构上完全不同的药物，亦可能诱发新的过敏反应。因此，如患者一般情况较好，且无任何伴发感染的迹象，可不必加入抗生素。

（4）抗过敏药物的应用

可适当给予氯雷他啶、西替利嗪、赛庚啶、酮替芬、西咪替丁等抗过敏药物。

（5）调整好血容量及电解质平衡

根据皮损渗透液情况、尿量及进量情况即时调整补液量。定期测定血钾、钠、钙、磷、氯化物，如有异常及时纠正。酌情输入右旋糖酐、新鲜全血、血浆或白蛋白，既可维持一定的胶体渗透压，又可提高机体抗病能力。

（6）对内脏损害作相应处理

根据受累脏器情况及时给予治疗。

（7）局部外用治疗及护理

①皮肤损害：患儿裸睡，室温维持24~26℃。被单应每日更换消毒，保持床单清洁、干燥。

对于皮损面积小伴少量渗出者，可外用氧化锌油膏和莫匹罗星软膏。对于皮损面积大、糜烂渗出重者可用庆大霉素溶液8万U(100 mL)等连续湿敷，稍干后改搽莫匹罗星软膏等。对于小水疱，可让其自然吸收；对于大疱，经聚维酮碘消毒后，严格执行无菌操作，用无菌注射器低位穿刺抽吸。患儿手指、足趾破损时，可用干棉签把每个手指、足趾分开，防止粘连。

②眼损害：用3%硼酸水或生理盐水清洗，消除炎性渗出物，每天早晚各1次；用醋酸氢

化可的松滴眼液每天4次；晚间睡眠前搽硼酸眼膏或氢化可的松眼膏。对眼黏膜的损害的治疗与护理必须重视，否则有可能引起视力减退、眼睑粘连，甚至有失明危险。

③口腔损害：口腔可用复方硼砂液、碳酸氢钠液或0.1%洗必泰漱口，每天数次；若口唇有

血痂影响张口，先用盐水纱布湿敷，软化血痂，慢慢清除至能张口，再用2％碳酸氢钠溶液、0．2％呋喃西林溶液或多贝液漱口。疼痛明显影响进食者，进食前可用棉签蘸2％利多卡因涂在创面上，以减轻疼痛；如有念珠菌感染，外搽制霉素涂剂。

④外阴及会阴损害：保持会阴部的清洁、干燥，促进创面愈合。每天冲洗会阴2次；分泌

物多时，采用3％硼酸溶液或1：8 000高锰酸钾溶液湿敷。渗液减少后，可外搽氧化锌油膏、莫匹罗星软膏。此外，应做好肛周护理，每日检查肛周皮肤黏膜的变化，每次大便后，应及时清洁肛周，肛周皮肤不可用力擦拭，应用消毒的柔软湿毛巾轻拭，防止损伤皮肤。

（8）心理护理

本病皮损严重，常让患儿感到恐惧；加之皮损引起剧烈疼痛，更使患者紧张、烦躁，不愿配合，因此心理护理尤为重要。要用热情的态度、亲切的语言、轻柔的动作，体贴、安抚患儿，多与患儿沟通，鼓励其战胜疾病的信心。