糖尿病患者个案管理评估与记录表

个案管理填表说明

1.完成个案管理所填写表格包括：表 1：糖尿病患者个案管理评估表；

表2：糖尿病患者个案管理记录；

表3：糖尿病患者个案管理评价汇总登记表

2.考核 2 例个案所有表格都记录在手册上；

3.日常积累的其它 6 例个案，表 1、表 2 请用 A4 纸打印出来，记录后上交培训基地医院带教老师，实践结束后统一提交专委会留底。表 3 记录所有个案的评价；

表1：

糖尿病患者个案管理评估表(1)

一、一般情况：

医院：，床号，姓名：，性别：，年龄：，住院号：，职业：,文化程度：，联系电话，联系地址：，确诊糖尿病时间：年月，糖尿病分型：□ 1 型，□ 2 型，□ IGT，□ IFG，□妊娠糖尿病，□其他

糖尿病家族史：□否，□是：关系；身高 (cm),体重(kg)，BM(kg/m2)I,

腰围 (cm),臀围(cm)，腰围/臀围,

二、慢性并发症或伴发病：

□高血压，□脑血管病变，□心血管病变，□视网膜病变，□糖尿病肾病，□周围神经病变，□糖尿病足，

□牙周病，□皮肤感染，其他。

三、急性并发症：糖尿病酮症（或酸中毒）：□否□是，高渗性昏迷：□否□是，乳酸性酸中毒：□否□是

四、低血糖评估：发作频次：，最低血糖值：mmol/L，通常发作时间，

处理：进食食物：，份量，复测血糖：□否，□是

五、入院前治疗情况：

1.是否了解过相关糖尿病知识：□否，□是，如

2. 平时就诊情况：□ 1-2次/月，□ 1次/3月，□更长时间，

3.用药情况：□ 长期遵医嘱用药，□ 用药间中用药，□自行购买药物服用；

(1)口服降药物：名称：，正确时间：□否，□是，

正确方法：□否，□是 , 了解药物主要作用：□否，□是，副作用：□否，□是

(2)注射胰岛素评估：胰岛素名称：，正确注射时间：□否，□是，

正确注射部位：□否，□是，正确部位轮换：□否，□是，正确注射深度：□否，□是，捏皮注射方法：

□否，□是，足够停留时间：□否，□是，混悬液摇匀：□否，□是，自检注射部位：□否，□是，

皮下结节：□否，□是，脂肪萎缩或增生：□否，□是，针头使用次数次，其它：

(3) 降压药：，(5)调脂药：，

4. 饮食：每天餐，定时定量：□否，□是，食物选择合理：□否，□是，食物搭配合理：□否，□是，

甜食：□否、□是，外出就餐：□经常□偶尔□很少，其他：

存在饮食误区：

具体饮食情况

早餐午餐晚餐主食 (谷薯类 )

（两）

鱼、肉类

（两）

蛋（只）、奶类 (ml)

青菜（两）

水果

（份量、时间）

零食或加餐（坚果类，饼干

或面包） ( 份量、时间 )

5. 运动：每周运动次数（□ 3 次或 3 次以上，□ 3 次以下），每次运动时间（□30 分钟以上，□少于30分钟）；

6. 血糖监测：门诊测血糖（次/周；或次/月），□自我监测血糖：次/天；次/周；次/月；

血糖记录：□否，□是，血糖控制情况：空腹血糖mmol/l，餐后血糖mmol/l

糖化血红蛋白%，

7. 定期慢性并发症筛查：眼底检查：□否，□是（次/年），心脏检查：□否，□是（次/年），尿蛋白检

查：□否，□是（次 / 年），足病筛查：□否，□是（次/年），血管多普勒：□否，□是（次/年）

血压监测：□否，□是（次 / ），血脂监测：□否，□是（次/年）。

六、住院评估 :

1. 入院原因：

2. 生命体征：体温℃脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，

3. 症状与体征：

4.用药医嘱：

（ 1）口服降糖药：，

（ 2）胰岛素：,□胰岛素笔注射、□胰岛素泵（ 3）降压药：（4）调脂药：，

5. 饮食医嘱：每天总热卡千卡，胃纳：□正常，□差，活动情况：□卧床，□活动自如

6. 检验结果

生化：空腹血糖mmol/L，餐后2H血糖mmol/L，糖化血红蛋白%,

空腹胰岛素pmol/l，空腹C肽nmol/l，餐后2H胰岛素pmol/l ，餐后 2H C肽nmol/l，TC，TG，LDL--C，HDL--C，24H尿蛋白定量mg/24h，尿白蛋白：mg/L，白蛋白/血肌酐mg/mmolCr，BUN mmol/L，CREA umol/L，血常规：WBC× 109/，中性粒胞L，RBC，

7. 检查结果：

心电图，

心脏 B超：，

眼底检查情况：

肾 ECT：，神经肌电图：，血管病变（多普勒），

8.足部评估：

（1）外观：皮肤色泽：□正常□暗红，奇形：□否，□是，干裂：□否□是，灰趾甲：□否，□是

（2）自觉足部症状：□疼痛，□麻木，□针刺感，□其它；

（3）足背动脉搏动：□好，□减弱，□缺失

（4）足部护理：每天足部检查□否，□是，每天足部清洁:□否，□是。

（5）足部神经感觉阈值结果：,

（6） ABI 检查结果 :

9. 心理健康状况：

11. 嗜好：抽烟：□否、□是，喝酒：□否、□是，

12.床边血糖监测结果 (mmol/L)

日期凌晨 3AM早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前

记录者：

记录日期：

表2：

糖尿病患者个案管理记录表(1)

床号姓名：性别：年龄：

住院号：：诊断指导老师：

日期护理问题目标措施效果评价