第七章 医疗保险

德国医疗保险的主干 由按区域和行业划分的疾病基金会组成 （1000多个） 覆盖人口约90%
自愿医疗保险（私人健康保险）
由私人商业性保险机构承办 覆盖人口约10%
社会医疗保险模式
特点
1.基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情补贴
2.资金统筹、互助共济
3.强制加入为主、自愿加入为辅 4.患者本人少量负担
医院现在面临的问题是改革开放30多年社会矛盾的集中表现。
健康的决定因素
生活方式：60％
环
境：15％
遗传因素：15％
医疗服务：10％
健康的决定因素
“上医治未病之病，中医治将病之病，下医治已病之病”。
因此，最好是让人不得病—要大力进行健康教育和预防，
使老百姓有健康的生活方式，同时改善我们的生活环境。
第七章 医疗保险制度
学习目标：
了解医疗保险的含义与性质 掌握医疗保险费的支付方式、分担方式和费 用控制方式 掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想 和基本内容
新三座大山
养老 教育
医疗
我国卫生医疗事业改革面临的问题
2003年国务院发展研究中心和世界卫生组织 合作研究课题：中国医疗卫生体制改革
2005年得出结论：总体上医改不成功
大学生医疗保险
原有状况：大学生公费医疗 现状：病不起 政府医疗拨款的标准是扩招前的1998年定下 的。当年某校有学生2000多人，政府对该校 的医疗财政拨款标准为每人60元，全校总计 约12万元。扩招后，该校学生今年已近万人 ，但医疗拨款不变，于是平均到每个学生头 上就只有12元了。 大学生生病：大家捐款
我国卫生医疗事业改革面临的问题
主要表现为：医疗服务的公平性下降 （看病贵、看病难） 卫生投入的宏观效率低下
2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估 排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
二、1998年城镇职工基本医疗保险制度改革
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
16字方针
基本水平
广泛覆盖 双方负担 统账结合
二、1998年城镇职工基本医疗保险制度改革
用人单位
主要内容
个人
职工工资总额6%左右
70%
职工本人工资2%
30%
统筹基金
个人账户
大额和住院费用
ห้องสมุดไป่ตู้
小额和门诊费用
二、1998年城镇职工基本医疗保险制度改革
美国医疗保险制度的构成
以商业医疗保险为主体
80%以上的国家公务员 74%的私营企业职工
以社会医疗保险为辅
政府举办
福利性
美国非营利性的商业医疗保险
1）蓝盾保险计划（Blue Shield）
主要为门诊医疗服务提供保险
2）蓝十字保险计划（Blue Cross）
主要为住院医疗服务提供保险
统筹基金的起付标准：是指统筹基金支付前，个人 按规定须先用个人账户交付或个人自付一定数额医
疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付。 职工平均工资的10%左右。
（吉林省省级以上医疗单位为1500元）
二、1998年城镇职工基本医疗保险制度改革
统筹基金的最高支付限额： 当地职工年平均工资的4倍左右。
（吉林省为5万元）
一、社会医疗保险模式
社会医疗保险模式：通过国家立法强制实施的一种 医疗保险制度。其基金的筹集 方式是由雇主和雇员缴纳，政 府酌情补贴。 特点: 共济互助
目前，世界上有100多个国家采取这种模式，是 使用最多的模式。代表性的国家有德国、法国和日本。
德国医疗保险体系的构成
法定医疗保险（社会医疗保险）
缺点
医方为节省费用而减少或降低服务质量。
（一）医疗保险供方费用支付方式
5.按病种付费：根据国际疾病分类法，将住院病人的 疾病分为若干组、若干级别，按诊断 的病种进行定额付费。
优点：激励医院主动降低成本，缩短住院日，有利 优点
于控制费用。
缺点 缺点：诱使诊断升级，管理成本高。
（二）医疗保险需方费用支付方式
91
92
93
94
95
96
97
10.7
12.7
10.2
5.7
14.7
17.7
17.2
9.2
14.2
13.2
12.6
10.5
9.6
8.8
三、医疗保险费用控制
支付方式从后付制向预付制发展
由全部支付向部分自付发展
支付标准从自由定价向政府控制价格 或统一价格发展
第三节 我国医疗保险制度的发展与改革
一、我国传统的医疗保险制度--劳保医疗
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢
药品和医疗器械生产流通秩序混乱
公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向
政府对医疗市场的监管不力
我国卫生医疗事业改革面临的问题
单纯追求GDP的发展模式---付出了巨大的健康和社会成本。 恶性循环：健康的、廉价的、高质量的劳动力 在这个过程中：污染了环境 破坏了生态 制造业的发展 损害了健康
医疗“多网点”患者“少跑腿”
推进公立医院改革：破解“以药养医” 医院“多便捷”患者“少麻烦”
新医疗保险的覆盖范围
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民
城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口
城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口 新型农村合作医疗：覆盖农村人口 城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群
提供者
第二节 医疗保险基金筹集和支付
一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入
调剂收入
转移收入
财政补贴
其他收入
二、医疗费用的支付方式
（一） 医疗保险供方费用支付
（保险方与医疗机构的费用结算）
（二）
医疗保险需方费用支付
（保险方与被保险方的费用结算)
（一）医疗保险供方费用支付方式
补充 商业性、自愿参加 覆盖约12%人口
二、国家卫生服务模式
特点
1.医疗保险基金绝大部分来自于税收
2.医疗卫生服务具有国家垄断性
3.覆盖面广、免费或低收费
4.不利用市场机制、效率较低
李光耀夫人英国中风看病无人理
新闻背景: 2003年10月李光耀携夫人柯玉芝前往英国访问， 突然在伦敦四季酒店中风。等救护车等了40分钟；等检查 又花了2小时。

政府对参保人和保险人在税收上提供优惠
四、储蓄医疗保险模式
强制储蓄保险的一种形式。 通过立法强制劳动者或劳资双方缴费，以雇员的名义 建立保健储蓄帐户（个人帐户），用于支付个人及家
庭成员的医疗费用。
新加坡为代表（公积金制度的一部分）
给与补偿的社会保障制度。
二、医疗保险的性质
普遍性 复杂性 不确定性 短期性 经常性
医疗问题的复杂性
参与者多
供求双方信息不对称 医疗技术的复杂性
医保机构 药店 政府 病人 医院 医生
道德风险
药品生产企业 用人单位
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者
医疗保险机构
医疗服务提供者
（一）医疗保险供方费用支付方式
3.定额付费：按照预先确定的住院日标准、每次的门 诊费用标准支付费用。 优点：鼓励医院降低每住院日和每次门诊的成本。 优点
缺点：不利于减少住院日或门诊次数。 缺点
（一）医疗保险供方费用支付方式
4.按人头付费：一定时期一定人数的医疗费用包干制。
优点
鼓励医方以较低的费用为更多的人提供服 务，鼓励医疗资源流向预防服务。
1951年《中华人民共和国劳动保险条例》 在企业中实行劳保医疗制度 1.保险对象：国有企业职工 城镇集体所有制企业职工 国有企业职工供养的直系亲属
2.保险金的来源：企业按工资总额的一定比例提取 职工不交纳保险费
一、我国传统的医疗保险制度—公费医疗
1952年在行政、事业单位中实行 1.保险对象：国家机关，各党派人民团体及事业单 位的工作人员、离退休人员；各高等 院校的在校学生；在乡的二等功及以 上革命伤残军人。 2.保险金的来源：由各级人民政府财政预算拨款 职工本人不交纳保险费
付） 社会统筹支付:（5000-2025）＝2975元
三、新医保方案
七家机构参与制定新方案:
国务院发展研究中心、北京大学、复旦大学 、
世界卫生组织、世界银行、麦肯锡 、
北京师范大学 2009年4月6日《关于深化医药卫生体制改革的意见》 基本思路：主张政府必须坚持对医疗机构的主导地位
新医保方案
新医保方案
这种制度看似得到医疗服务时 是免费的，而事实上，英国公民却通 过其他方式支付了医疗费用，如纳税、 排队、时间耽搁、医疗机构的无能， 甚至一定情况下的名额配给。
三、商业医疗保险模式
是将医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则 自由经营的医疗保险模式。
美国是实施商业医疗保险模式的典型代表 卖方: 营利或非营利的医疗保险公司 买方: 企业、社会团体、政府、个人 资金主要来源：个人 、雇主
第一节 医疗保险概述
一、医疗保险的含义
健康保险（Health Insurance）：是广义的医疗保险
发达国家的健康保险补偿的范围包括：

疾病给人们带来的直接经济损失 疾病带来的间接经济损失


对分娩、疾病、死亡的经济补偿
疾病预防、健康维持等

一、医疗保险的含义
狭义的医疗社会保险： （medical insurance） 对疾病给人们带来的直接经济损失（医疗费用）
二、1998年城镇职工基本医疗保险制度改革
案例：吉林省省直单位医疗保险
某参保人住院医疗费发生额是5000元，省级医院，未 使用乙类药和特殊诊疗。 个人先支付起付标准以下部分：1500元 余额个人负担15%：15%*（5000-1500）=525元
基本医疗保险个人负担：1500+525=2025元（个人账户支
大学生医疗保险
国务院于2008年年底决定将大学生纳入城镇
居民基本医疗保险试点。
包括：各类全日制普通高等学校（包括民办 高校）、科研院所中接受普通高等学历教育 的全日制本专科生、全日制研究生。
第四节 医疗保险模式国际比较
医疗保险模式分类
社会医疗保险模式 全民健康服务模式 商业性医疗保险模式 储蓄医疗保险模式
后付制
医疗保险机构将实际发生的医药费用按 一定补偿标准支付给医疗服务提供者。
预付制
医疗保险机构将医疗费用事先支付给 医疗服务提供者。
（一）医疗保险供方费用支付方式
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。 优点：医保机构能很好的控制费用。 优点 缺点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。 缺点
（二）医疗保险需方费用支付方式
共同付费方式 社会医疗保险机构和被保险人按一定 比例共同支付医疗费用。
优点
1.简单、易于操作 2.降低卫生服务价格、控制医疗费用
（二）医疗保险需方费用支付方式
共同付费方式
种类
1.分级共同付费方式
2.不同年龄段采取不同自付比例的方式
（二）医疗保险需方费用支付方式
医疗支出曲线
劳动收入曲线
个人一生薪酬收入曲线与医疗费用支出曲线的特点与关系
（二）医疗保险需方费用支付方式
最高支付限额 也叫封顶线，是指社会医疗保险机构 为被保险人支付医疗费用达到一个规 定额度就不再支付了。
优点
1.保基本、扩覆盖面 2.限制对高额医疗服务的需求和提供
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份 项目 卫生总费用年增长速 度 国内生产总值年增长 速度
被保险人每到一次门诊或住院服务时， 都需自付一定数额的医疗费用，其余
定额自付
部分全部由医疗保险机构负担。
（二）医疗保险需方费用支付方式
起付线方式
由社会医疗保险机构规定医疗费用支付 的最低标准—起付线，低于起付线的医 疗费用由被保险人负担，超过起付线以 上的医疗费用由社会医疗保险机构支付。
优点
1.减少浪费 2.降低管理成本 3.利于保大病
二、国家卫生服务模式
政府直接举办医疗保险事业，资金主要来自税
收，采取预算拨款方式给国立医疗机构，向本
国居民直接提供免费或低收费医疗服务。 代表性国家：英国、瑞典、加拿大等
英国医疗保险制度的构成
国家卫生服务制度（National
NHS）
Health Service
福利型 覆盖全民
私人医疗保险
新医保方案
加快推进基本医疗保障制度 建设： 解决“看病贵”问题 政府“多保障”百姓“少担 忧
初步建立国家基本药物制度： 治药价虚高“顽疾” 政府“多监管”百姓“少花钱”
健全基层医疗卫生服务体系： 解决结构性“看病难”问题
促进基本公共卫生服务逐步均等化： 保社会公平 政府“多预防”百姓“少得病”