临床路径模式在医院病案管理中的应用

临床路径模式在医院病案管理中的应用

发表时间：2016-07-18T11:10:13.553Z 来源：《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期作者：郑桂华1 周旭文2 郑烈辉1 张业金2 黄曼芬2

[导读] 临床路径（Clinical Pathway，CP）模式是一种十分先进的医疗管理模式，其理念主要是不断的改进质量管理。

郑桂华1 周旭文2 郑烈辉1 张业金2 黄曼芬2

【摘要】临床路径模式顺应医疗卫生改革的趋势，逐步在病案管理中被广泛应用，我国临床路径管理模式刚刚起步，其工作的开展运用还不是十分成熟，这也给医院病案管理人员带来了很大的挑战。因此，改变先前的管理模式，更新病案管理人员的相关理念，学会并运用崭新的临床路径管理模式为医院病案管理服务是当前医院的一项重点。随着社会的需要和技术的不断革新，临床路径模式将不断提高医疗质量，规范临床病案管理，减少医疗资源的浪费，成为病案管理的不二之选。

【关键词】临床路径管理；病案管理；应用效果

临床路径（Clinical Pathway，CP）模式是一种十分先进的医疗管理模式，其理念主要是不断的改进质量管理，有效的控制并减少医疗费用的无效支出，减少医疗资源的浪费，规范医院的临床治疗和护理，提高医疗效果，减少患者的病痛和经济负担，使患者更快的恢复健康。临床路径模式适应社会的相关需求[1-3]，作为一种效益质量管理模式被应用到医院管理工作中受到了医院管理人员的关注，为医院的医疗工作带来变革。

临床路径模式的基本理念

从上世界80年代开始，临床路径模式最早在美国的一些医院开始研究应用[4,5]，随着时间推移，医疗科技的进步，临床路径模式也几经变化，现逐渐在我国医院中应用开来。临床路径模式是医护人员对一些特殊的手术及诊断，实施一些有针对性的、计划性的及时间性的管理计划，这样可以减少医疗资源的不必要浪费，加快患者康复的速度，提升医疗效率，使得患者获得最佳的护理。临床路径模式体现了以人为本的护理理念，依照其既定的管理计划，培养和提高医护人员的临床护理品质，为医院病案管理带来方便和提升。

临床路径模式在医院病案管理中应用的要求

1.临床路径模式对病案实施的要求

临床路径模式强调诊疗过程的规范性和标准性，要求诊疗过程要有计划，避免了出现传统诊疗中的多变引起的不稳定因素。当对临床路径模式的病种进行选择的时候，主要有以下要求：（1）突出重点，一些代表专科水平的病种要加以重视；（2）病种选择应针对当下的主要多发病和常见病；（3）每一种病种的病例数要达到一定的要求。依照临床路径模式选择相关病例，针对患者的病情病况、住院天数等相关指标进行统计分析比较，选择组内患者各指标变化差异较小的病种进行探究，这样可以降低临床路径模式的实施难度，提高其成功率，为该模式的患者切实提供有效的服务[6-7]。针对医院一些医嘱类型的项目，实施临床路径模式的过程中应对整个的医疗过程进行评价，随机抽取相关病例并采用回顾性分析，依照循证医学的思路施行有标准的医嘱内容。

2.临床路径模式的评估对病案管理的要求

依照临床路径模式，病案的首页位置应当几种记录患者最原始、最重要的资料信息。通过这些信息可以了解患者的基本信息，为医学统计和治疗信息提供必要的数据来源。另外通过病案管理系统，可以对患者的诊疗信息统计分析和研究，汇总临床路径的开展情况。

3.临床路径模式中监控对病案的要求

临床路径的实施过程中各项流程的执行是否符合既定标准可以通过病案一一展现出来，病案信息能够对医疗过程及效果进行反应。在病案管理过程中，对病案的每个环节做好质量检查能够有效的对临床路径模式的整个流程和执行情况进行监督，通过病案的检查和统计可以检测和评价实施效果[8]，分析特殊病案发生变异的原因，为临床路径的改善提供依据。

临床路径模式在病案管理中实施中存在的主要问题

1.病案管理人员的综合素质较弱

临床路径实施过程中，病案管理人员普遍意识较为淡薄，在病案管理方便存在着发展不平衡的现象，病案管理人员缺乏工作积极性，对自身工作不够重视，综合素质、业务能力及思想水平等方面较为薄弱。第二，病案管理的团队结构没有科学性。医院的大部分病案管理人员多是从医生、护士等转变而来，缺乏病案管理的专业人士，这些人多数缺乏专业的知识，专业技能参差不齐，随着网络技术在病案管理中的应用，给这些病案管理人员带来了很大的困难。科学技术在不断飞速发展，医院的信息化也不断加快，现有的病案管理人员已很难满足医院信息化的基本需要，对于医学知识及医院管理知识兼备的人员现在非常少。

2.信息化应用起步难

病案管理工作在我国起步较晚，实施过程中受到各种因素的影响，当前医院信息化临床路径的发展并不十分顺利[9]。在病案管理中，由于没有统一的标准，病案管理受人为影响的因素较大，给病案的再次调用和长期保存带来了较大困难。当前，医院的病案资源不能够在临床诊疗中作为依据应用。病案记录仍以手工书写为主，且主要是文本格式，无法形成结构化的数据，不利于临床路径的发展。

病案管理缺乏统一的信息管理软件和病案规范。虽然现在已经有一些电子病案信息软件，但是各系统之间不兼容，无法形成统一的网络进行共享交流，很难形成全国性的统一系统，医疗信息资源重复且浪费。

适应临床路径实施的病案管理对策

1.提升病案管理人员的综合素质，更新病案管理人员的理念

普及现代医院的服务模式和建设职能，将其结构观念深入每个档案管理人员的心中，鼓励病案管理人员主动地学习相关知识。在工作过程中可以建立临床路径模式管理小组，使得病案管理人员积极参与其中，带头依照新路径进行工作。相关人员应当树立循证医学的理念，开展临床路径知识的教育培训，将临床路径知识与医院内的工作结合在一起[10]。病案管理人员的专业素质和编码水平越高，越能掌握好患者的病案信息变化情况，工作人员应当严谨、认真的学习，积极搜集有用的资料，保障临床路径模式的顺利实施。

2.统一疾病分类编码标准

统一疾病分类编码标准有助于保障临床路径病种资料的统一性。应设立相关病案管理的综合管理委员会[11]，协调统一各地区的病案信息标准，对国际上疾病最新信息及时传达和完善。使得地区范围内的病案编码的一致，临床路径病种的资料能够统一。