痤疮的非药物治疗_尹锐

皮肤病与性病2015年10月第37卷第5期J Dermatology and Venereology，Oct2015，Vol.37，No.5·痤疮专题辅导·

·痤疮专题辅导·

痤疮的非药物治疗

尹锐

（第三军医大学西南医院皮肤科，重庆300038）

中图分类号：Ｒ751.05；Ｒ758.73+3文献标志码：B doi：10.3969/j.issn.1002－1310.2015.05.005

近年来，随着对激光和组织之间相互作用的深入研究，包括皮肤表面细菌定植、卟啉的产生规律、皮脂腺功能研究，涌现出了各种新的激光、光源设备和射频能量来治疗痤疮。痤疮的发病有4个关键环节，包括皮脂腺增生及过度分泌、毛囊口的异常角化、痤疮丙酸杆菌的定植和炎症反应的形成。采用光学和激光治疗痤疮，就是基于对这些环节的干扰，特别是细菌的过度定植以及皮脂腺结构和功能异常，从而发挥治疗作用。

1针对痤疮丙酸杆菌（P.acne）定植的治疗

痤疮丙酸杆菌能产生原卟啉，尿卟啉和粪卟啉III，这些卟啉的吸收峰分别位于（400 410）nm（Soret 吸收峰）和（500 700）nm（Q－带吸收峰），只要可见光的光源波段在（400 700）nm之间就可以利用光动力效应杀灭P.acne。蓝光对杀灭P.acne非常有效。文献报道采用蓝光（405 420nm）治疗痤疮，每周两次，连续4周，有效率在65% 85%。红光在卟啉的亚吸收峰，对P.acne也有杀灭效应。采用波长在（430 1100）nm的脉冲光（clearTouchTM，35ms，3－7.5J/cm2）治疗，每两周治疗1次，共4次，非炎性皮损和炎性皮损的清除率分别可达到85%和87%。这种宽光谱的光源设备覆盖了P.acne产生的内源性卟啉的全部吸收波段，并且能同时被血管中的血红蛋白吸收，因此该设备既能抗细菌也能抗炎症，并且安全性好。

532nmKTP激光常常用来治疗浅表色素性疾病或毛细血管扩张，长脉宽的KTP激光（毫秒级）也能激活细菌中的卟啉，也可用于杀灭P.acne，其脉宽越宽对皮疹的清除率和皮脂腺分泌的抑制率就越好，并且还能有效作用于皮损周围的微血管。

脉冲染料激光（PDL，585nm或595nm）能激活细菌的内源性卟啉，也能直接作用于血管内的血红蛋白，因此兼具有抗菌和抗炎症的疗效，但是一项随机的对照研究显示治疗组和非治疗组之间在皮损数量和皮脂产量上都并没有差别，但是这种激光能有效作用于毛囊和皮脂腺周围的微血管，对痤疮后炎性痘印的消除是有效的。

果酸主要来自水果，为天然的有机酸，体外果酸对P.acne的最小抑菌浓度为0.625% 0.125%，因此临床使用的20%以上的果酸能有效抑制细菌生长，去除异常角化的角质形成细胞，纠正毛囊上皮角化异常，使毛囊漏斗部引流通畅，皮脂顺利排出，达到治疗目的。

2针对皮脂腺结构及功能的治疗

皮脂在痤疮的发病中扮演着重要的角色，针对皮脂腺治疗以减少皮脂分泌或者减少皮脂流出都能改善痤疮，并能达到长期缓解的目的。光动力治疗最为有效。光动力治疗主要是予以氨基酮戊酸（ALA）或氨基乙酰丙酸甲酯（MAL），被细胞摄取后转化为原卟啉IX，予以适当波长的光照射后产生单态氧，后者可以有效杀灭P.acne，破坏皮脂腺，减少皮脂分泌。不良反应包括红斑、结痂、疼痛和色素沉着。对光动力治疗的光源有红光，脉冲染料激光，脉冲强光等，临床选择上存在一定的争议。另外，可以用于局部治疗的光敏剂还有吲哚菁绿（ICG），吸收峰在805nm，可以优先聚集在皮脂腺。采用810nm半导体激光（4mm光斑，40－J/cm2，50ms）激发吲哚菁绿治疗痤疮，一次治疗就可以有效破坏肥大的皮脂腺，疗效维持10个月，且没有任何不适和不良反应。短时间封包吲哚菁绿（5或15min）后进行光动力治疗，就可以观察到炎症反应明显减轻，皮疹变平，P.acne减少，皮脂腺分泌明显减少，作用时间可以持续到2个月左右。其作用的原理主要是产生光动力和光热效应，对P.acne和皮脂腺单位都有效。

另外一些针对抑制皮脂腺功能的设备有长波长的近红外和中红外的设备（主要为非剥脱性点阵激光），通过冷却表皮，将热传导到真皮上部以破坏皮脂腺，从而达到减少皮脂腺分泌的作用。长波长中红外的设备，如1450nm半导体激光被认为是最有效的通过对皮脂腺发生热解效应来破坏皮脂腺的设备。另外，非剥脱性的1320nm Nd：YAG激光和1540nmEr激光，也能有效的缓解痤疮70%以上。

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3治疗痤疮瘢痕的方法

痤疮瘢痕的预防远远比治疗更重要，最有效的预防是在其活动期就积极干预，一旦瘢痕形成，治疗就需要个体化治疗。痤疮瘢痕可分为萎缩性瘢痕和肥厚性瘢痕两种。萎缩性瘢痕一般分为滚石样、车厢样和冰锥样。化学剥脱术，包括果酸，或Jessner溶液对浅表的瘢痕治疗也是非常有效的。对于一些浅表的萎缩性瘢痕，可以采用组织填充术，目前流行的填充剂有透明质酸，多聚L－乳酸和羟磷灰石（calcium hydroxyapatite）。浅表的萎缩性瘢痕还可以采用皮下分离术，分离表皮和皮下瘢痕组织，让新生的胶原增生填充萎缩。此外，对于冰锥样的和深在的车厢样瘢痕还可以采用环钻术，切除瘢痕后再缝合或者是采用临近组织进行移植。手术后结合剥脱性激光能达到更好的临床效果。采用剥脱性激光或剥脱性点阵激光（CO2，Er）可以有效的治疗滚石样或车厢样瘢痕，部分临床研究非剥脱性激光包括1450nm，1540nm，1550nm等这些中红外激光对表浅的萎缩性瘢痕也是有效的，但是总体来讲剥脱性点阵激光的临床疗效优于非剥脱性点阵激光。射频是通过电磁辐射使真皮加热，造成皮脂腺受损，分泌减少，不仅能有效控制皮损，同时也能治疗痤疮后萎缩性瘢痕。双极微针射频和双极点阵射频对萎缩性瘢痕非常有效，临床报道经多次治疗后其疗效可以达到25% 75%的改善。痤疮肥厚性的瘢痕可以采用皮损内注射皮质类固醇激素、5氟尿嘧啶，博莱霉素，外用硅胶敷料等。另外冷冻、浅层X线治疗（放疗）都是有效的。

4总结

临床上治疗痤疮的光学、激光设备很多，临床报道的有效率也千差万别，并且这些临床试验常常都是非随机对照试验，但综合现有文献报道，无论试验方案如何设计，单就试验结果分析，总结起来有以下三种光学治疗对痤疮，尤其是活动期痤疮的疗效得到普遍推崇和肯定，包括；①LED单色红光和蓝光；

②1450nm红外激光；③ALA和MAL介导的光动力治疗。随着科技的进步，越来越多的新设备和新的技术手段会相继应用到临床，治疗时应该根据患者实际情况个体化选择治疗方案和相关设备，才能取得理想疗效。

避孕药在痤疮治疗中的应用

吴艳

（北京大学第一医院皮肤科，北京100034）

中图分类号：Ｒ751.05；Ｒ758.73+3文献标志码：B doi：10.3969/j.issn.1002－1310.2015.05.006

雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用，可引起皮脂分泌过多和毛囊导管上皮过度角化。绝大多数患者循环中雄激素正常，主要是皮肤作为靶器官对于雄激素的敏感性增加，表现为5α还原酶活性增加或雄激素受体活性增加。因此对于痤疮患者无需常规进行内分泌检查。对于病史及体格检查提示有高雄激素表现（如青春期前儿童痤疮、性早熟、患者女性男性化体征和症状以及有月经稀少、多毛症、雄激素源性脱发、不孕或多囊卵巢）的患者，可进行检测，最好是除了总睾酮以外，还要检查游离睾酮、黄体生成素和卵泡刺激素以确定高雄激素血症。

痤疮的抗雄激素治疗仅适用于女性患者。适应证为：①伴有高雄激素血症的痤疮，常伴有/不伴有月经不规律、多毛、雄激素源性脱发、皮脂溢出等；②迟发性痤疮，皮疹常好发面部中下1/3，尤其是下颌部位；③经前期明显加重的痤疮；④常规治疗如系统抗生素甚至系统用维A酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。

避孕药是抗雄激素治疗中最常用的药物。避孕药主要由雌激素和孕激素构成，其中孕激素成分有抗雄激素作用的避孕药可用于痤疮治疗。常用的如炔雌醇环丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。口服避孕药治疗痤疮的作用机理：可以从中枢水平抑制雄激素的合成，也可以通过上调SHBA减少循环中游离睾酮水平，同时可以直接作用靶器官减少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。因此避孕药对于痤疮来说既可以用于伴有高雄激素的患者，也可以针对仅仅是雄激素敏感性增加的患者。二者的区别在于疗程和疗效终点的判定，由于雄激素不仅仅会引起痤疮，还会影响排卵、生育；并且会对胰岛素有直接影响，是代谢综合征的高危因素。因此对于伴有高雄激素血症的痤疮患者避孕药的治疗需要长期维持，甚至分娩后还需要维持治疗一段时间以减少代谢综合征的发生几率。但对于雄激素敏感的痤疮患者来说，口服避

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