脑动脉支架术后并发症及其处理

高灌注综合征的危险因素
狭窄供血区没有建立起较好的侧支或为 孤立的颈内动脉系统 ； 合并高血压 ； 同时使用多种抗血小板药物且合并抗凝 治疗有增加脑出血的危险性 。
高灌注综合征发生的病生机制
高灌注综合征与血流量增高而缺血区域 扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有 关。
高灌注综合征监测
TCD：一旦监测到靶血管血流速度明显高于 术前和术中，就应开展及时有效的治疗 。 灌注CT ：术后CBF、CBV升高，MTT及TTP 正常 CT：监测有无颅内出血。
1/12 (8.3%)
11 /11 (100%)
3/11 (27.3%)
2/11 (18.2%)
142/155 (91.2 %.)
20/155 (12.9%)
2/155 (1.3%)
35 30 25 20 15 10 5 0
栓 塞 血 管 痉 挛 闭 塞 颅 内 出 血 支 事 件 态 状 流 穿 血 低 夹 破层 裂 / 再 狭 窄
七、夹层/内膜撕裂
既往对颅内狭窄性病变单纯行PTA 治疗，动 脉夹层发生率较高 。 支架植入术夹层发生率相对较低。 发生机制：手术时动脉支架直径选择过大或 术中支架扩张的压力过高，可引起支架两端 血管内膜撕裂而产生动脉夹层。
夹层/内膜撕裂的处理
操作过程中出现夹层或内膜撕裂后，在 选择支架时应选择较长的支架，以全部 覆盖夹层或撕裂的内膜。
一、栓塞事件
症状性颈动脉狭窄内支架成形术中，栓 塞事件是最常见并发症之一。 近年来发展的机械性脑保护措施：球囊 保护和颈内动脉滤器保护技术，使颈动 脉支架植入术中栓塞事件得到了有效的 解决。
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 使用脑保护装置
下降8％
栓塞事件发生率
未使用脑保护装置
血栓类物质 泡沫细胞 胆固醇碎片
高灌注综合征处理
控制血压：血压控制在110/70mm Hg以 下。 出血：停用肝素并用鱼精蛋白中和，停 用抗血小板药物，必要时输血。
六、颅内出血
包括脑出血和蛛网膜下腔出血， 是非常危险的并发症，死亡率高
颅内出血病因
高灌注综合症 穿孔 穿支撕裂 血管内膜损伤/夹层/破裂 同一病变部位植入一个以上支架明显增 加颅内出血的机率
碎屑成分
颅内支架的栓塞事件
依此类推，颅内动脉粥样硬化性狭窄也 有出现栓塞事件的可能（0-8.3%）。但 对于颅内动脉动脉支架植入术而言，由 于靶血管管腔直径细，路径长且迂曲， 目前暂无远端保护装置。 因此需要术者熟练且精细的操作，以最 大限度的减少该并发症的发生。
二、血管痉挛
颅内支架植入术中脑动脉血管壁受导 管、导丝及支架输送装置的机械刺激容 易发生痉挛。 血管痉挛引起远端血流动力学呈低血流 状态改变，导致远端脑缺血事件的发 生。
颅内支架成形术 易发生再狭窄的高危因素
术后支架内残余狭窄程度>30％； 治疗前血管直径偏小； 合并糖尿病的患者。
对再狭窄随访监测
支架植入术后狭窄程度评估首先考虑无 创性检查。 因受支架材料所限，MRA尚不能应用与对 支架植入术后随访； CTA对支架术后狭窄程度的检测也尚在研 究，该项检查还受支架金属伪影的限 制； TCD； 血管造影随访。
颅内出血处理
控制血压：血压控制在110/70mm Hg以下 出血：立即停用肝素并用鱼精蛋白中 和，停用抗血小板药物，必要时输血 （血小板、纤维蛋白原）。
如何减少颅内出血？
尽量地减少不必要的重复操作减少并发症。 不进行预扩张，直接释放支架。 具体操作中应注意以下两点：首先，选择支架 的直径应相当略小于正常血管的直径；其次， 在释放支架时应缓慢加压，切忌一次将压力达 到支架的正常压，以使血管有一个适应过程， 避免血管破裂。 所以术者必须精通神经介入、精细操作、选择 最佳的器械，来预防操作引起的出血并发症。
SSYLVIA Kim JK, et al. Levy EI, et al. Jiang WJ, et al.
总结文献 栓塞事件 血管痉挛 远端血管急性或亚急性闭塞 颅内出血（脑出血；蛛网膜下腔出血） 颅内支架 植入术 并发症 深穿支动脉闭塞 低血流状态 夹层/血管破裂 远期再狭窄 其他并发症（包括穿刺点并发症等）
脑动脉狭窄支架成形术 的并发症及处理
首都医科大学附属天坛医院 北京市脑血管抢救治疗中心
颅内动脉狭窄支架植入术 安全性是重中之重！
关于颅内支架成形术
有那些并发症
如何减少并发症的发生 出现后，如何及时有效的处理
Study SSYLVIA Stroke,2004;35:1388 Kim JK, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun;75:847 Levy EI, et al. Neurosurg.2001, 48:1215 Jiang WJ, et al.
如何防止 急性闭塞？
严格有效的术前抗血小板 治疗和术中抗凝，可避免 急性闭塞事件
阿司匹林（Aspirin） 低克立得（Ticlopidine） 药物 氯吡格雷（Clopidogrel） abciximab（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂） 肝素（Heparin）
一旦发生 急性闭塞
针对闭塞的原因，进 行快速合理的治疗
预防为主
术前有效评估Benefit/Risk
鉴于狭窄段有穿支TIAs的病人，支架成 形术引起腔隙性梗死的危险性很高，因 此，需要严格掌握适应症。 狭窄段的斑块单纯引起穿支TIAs者，显 然不适合进行支架成形术； 既有穿支TIAs又有远端灌注失代偿者， 则需要充分权衡利弊。
五、高灌注综合征
支架成形术后数小时～2周，因狭窄改 善，远端局部血流灌注压增高所致。 表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、严重 者可以出现脑实质或蛛网膜下腔出血。 病人一旦发生严重的脑或蛛网膜下腔出 血很难挽救。
脑血管的特殊解剖和病理生理 特点
脑血管进入脑实质前走行于蛛网膜下腔 内，当其进入脑实质后因动脉缺乏外 膜，要由蛛网膜延伸的血管周围膜替 代。 脑动脉走行十分迂曲。因此当导管、导 丝或支架通过困难，反复多次地操作必 定会造成血管内膜的损伤。
支架植入术后颅内出血的诊断
术后头颅CT的影像表现分为3型 及时对颅内出血进行诊断与鉴别诊断 及时治疗
血管痉挛的防治
尼莫同（10mg），术前2小时静脉持 续泵注，输入速率为3ml/h；术中根 据血压调整泵速。 硝酸甘油（5mg），经动脉使用 100～200ug。 罂粟碱（30mg），经动脉使用30～ 60mg。
三、急性/亚急性闭塞
颅内动脉球囊成形术，发生率为10～20 ％，通常术后30分钟发生。 内支架成形术后也会发生急性闭塞。 其发生与内膜损伤、撕脱、血小板聚 集、血栓形成以及是否有效的术中抗凝 有关 。
Ⅰ型：表现为颅内较大血管（如大脑中动 脉）和大脑镰、小脑幕、上、下矢状窦明 显强化，蛛网膜下腔和脑实质内未见高密 度灶。
Ⅱ型：除有Ⅰ型表现外，脑实质内见到在梗塞灶 内有高密度影，占据梗塞灶的部分或全部；无占 位效应。4-8小时内复查头颅CT，高密度影可明 显吸收或完全吸收。
Ⅲ型：除有Ⅰ型表现外，蛛网膜下腔和/或 脑实质内可见高密度影。脑实质内的高密 度影呈斑点、片状高密度影，位于术前的 梗塞灶以外。复查CT可见高密度影进行性 增大，周围可见水肿带，有占位效应。
急性血栓形成者需要血管内溶栓
方案
内膜撕脱者需要内支架贴合 血管痉挛者需要积极的抗痉挛治疗
四、穿支血管闭塞
颅内MCA M1段、ACA A1段和BA发 出重要的穿通支血管如豆纹动脉、桥 支动脉等
缺少侧支代偿
血管直径细小
大脑中动脉M1段
深穿支血管闭塞发生机制
动脉粥样硬化性狭窄行血管内支架植入 术时，特别是在扩张球囊释放支架时,斑 块被推移或脱落到深穿支开口部，以及 开口部内膜损伤，导致深穿支事件的发 生。
Outcome within 30 days
术后30分钟，患者右侧肢体肌力 5- 至 4, 右侧 肢体感觉障碍, NIHSS 4 至 8 。 考虑为穿支事件发生。 行抗凝治疗。 患者症状好转，术后3天 ( NIHSS 6), 术后30天 (NIHSS 2).
减少穿支血管闭塞的发生
术中选择的血管内支架稍小于靶血 管的直径 选用低命名压支架 强调术者熟练精细手术操作
对再狭窄处理
如狭窄单为影像学所示的狭窄且无临床 症状，可继续随访观察。 如为症状性狭窄，综合评估后如有必要 还可再次介入治疗。
十、其他并发症
血管迷走神经反射 穿刺点局部并发症 导管操作过程中可出现导管缠结、 打折、断裂等
总结
综上所述，症状性颅内动脉粥样硬化性 狭窄行血管内支架植入术是一项高风险 介入操作，认识上述并发症并进一步加 强相关研究，才能保证更好开展这项工 作。
Stenting success/Number (%) 43/43 (100%) 12/14 (85.7%)
Irreversible Stroke or death within 30 days (%) 4/43 (2.3%) 4/12 (33.3%)
Death within 30 days (%) 0
八、动脉瘤
症状性颅内动脉狭窄支架植入术后出现 动脉瘤相关报道极少。 理论上对于术后出现动脉瘤或假性动脉 瘤可考虑再次介入治疗。
九、远期支架再狭窄
研究证明，外周动脉和冠状动脉支架植入术后 则发生以下改变： 数日内形成早期血栓,并将成为随后而来的细 胞增殖与内膜增生的附着区域； 沿钢丝形成富含血小板成分的厚层附壁血栓； 炎性细胞覆盖血管内腔表面，并向血栓内迁 移； 此后平滑肌细胞向新生内膜迁移并在其内增 殖。 最终可导致一定程度的再狭窄。
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