危重病人的营养代谢支持

• 危重：正常需要量乘应激系数
•
非蛋白热量与氮量比＝100-150：１
危重病人蛋白质代谢特点是什么
• 蛋白质 轻度应激
中重度应激：负氮平衡，白蛋白下降
• 氨基酸 BCAA ↓： 肌肉内氧化分解
AAA ↑ ： 肝脏利用下降 精氨酸↓ 谷氨酰胺↓
危重病人糖代谢改变的特点是什么
机制 CA ↑使胰岛素及受体↓，胰高血糖素↑
危重病人水与电解质平衡改变的特点 是什么
• 水钠潴留
ADH分泌增加 药物作用 血管通透性改变和低蛋白血症使液体重分布 胰岛素降低肾远曲小管对钠的排泌，高血糖 渗透 性利尿，利尿药，盐液输注
• 低钾、低镁、低磷
胰岛素补充、药物作用
正常成人微量元素的需求
• 锌：参与核酸的合成 • 铜：与血红蛋白合成、红细胞寿命有关 • 硒：防止硫氰基团氧化，酶的辅因子 • 锰：丙酮酸羧化酶和SOD酶的辅助因子 • 铬：糖代谢,胰岛素作用的辅助因子 • 钴：参与形成维生素B12 • 碘：参与甲状腺功能 • 铁、氟、钼
1g NaHCO3 12mmol 钾 70-100mmol，117-156 mg/kg 1.5g kCl 20mmol 钙 25mmol， 8 mg/kg 1g CaCl ２9mmol , 1g 葡萄糖酸钙 2.5mmol 镁 14.6mmol，7.3-8.7 mg/kg 1g MgSO4 4.15mmol 氯 106-147 mg/kg 磷 23.3mmol，19-31 mg/kg
促分解激素↑ ，使糖元分解↑ ，糖异生↑
特点
① BG ↑，2mg/kg/min增至 5mg /kg/min ， 直接氧化 功能↓，氧酵解增加 ② 胰岛素及受体↓，胰岛素/葡萄糖↓，葡 萄糖利用障碍
危重病人脂代谢改变的特点是什么
• 机制 CA、 胰高血糖素、类固醇促脂肪分解
抑制脂肪分解的胰岛素减少
• 特点
三、危重病人肠内及肠外营养
基本原则
• 对病人不伤害
• 给与充分的蛋白质可能较摄入热量的多 少更重要
• 即使进食量很少，尽可能经胃肠道进食， 经肠道外补充不足量，TPN---PN+EN--TEN或口服饮食
如何选择营养支持的时机
• 严重的水电酸碱平衡紊乱基本纠正 • 休克复苏后，循环呼吸趋于稳定 • 血糖控制平稳 • 无较大量出血 • 胆道梗阻解除 • 肝肾功能衰竭经过初步处理
营养物质的构成是什么
•糖 • 脂类 • 蛋白质 • 维生素 • 无机盐
•水
常量元素 微量元素
正常人体基础能量消耗的需求
• 基础能量消耗计算 Energy expenditure Harris-Benetict公式
BEE(男)=66.47+13.75w+5h-6.8a BEE(女)=655+9.6w+1.85h-4.68a
• 主观症状
代谢评价内容wenku.baidu.com
• 氮平衡 氮摄入量-（UUN＋4） 正平衡2-4g 1g氮＝30g肌肉组织
• 重要脏器功能
• 葡萄糖和脂肪代谢
营养不良的种类有哪些
• 低蛋白血症 ALB降低、细胞免疫降低
• 成人消瘦型 人体测量指标下降，
ALB基本正常，能量缺乏
• 混合型
蛋白质－能量缺乏
二、危重病人的营养需要
临床肠内及肠外营养操作指南 （草案）
• 营养评价 • 成人的正常营养需要 • 肠内及肠外营养 • 各种疾病的营养支持
一、危重病人营养状态的评价
如何评定危重病人的营养状态
• 营养评价
• 代谢评价 对人体各脏器功能的检查 和分析，及人体对营养干预后产生的代 谢反应
营养评价内容
• 体重 • 体质指数（BMI）体重／身高２ 18.5-23 • 肌力和握力 • 三头肌皮褶厚度、上臂肌围 • 肌酐-身高指数 • 尿３－甲基组氨酸 • 血清蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白 • 细胞免疫功能：淋巴细胞计数 • 生物电阻抗测定、双能X线吸收法
危重病人的营养代谢支持
北京大学第一医院麻醉科
高分解代谢为特征的应激反应
• 临床表现 持续炎症、发热，REE↑ ，CO2产
生↑ ，VO2 ↑，BG ↑，蛋白质、脂肪分解↑，尿 氮↑，体重↓
• 结果 组织消耗、器官功能↓ 、组织修复↓
免疫功能↓（自噬 Autocannibolism） 持续的高代谢状态可导致MODS
过度营养将给病人带来哪些损害
• 输注性高脂血症，肝脏脂肪沉积，肝功 异常
• 过量脂肪可在肺内沉积并影响气体弥散 • CO2生成过多，加重肺脏负担 • 血糖高，利于细菌生长，>300抑制免疫
功能
危重病人的代谢支持
• 定义 1987, Cerra 营养支持用于应激状 态下病人
• 策略 糖、脂、氨基酸混合 提高NPC中脂热卡的比例为40% 提高蛋白质，1.5-3g/kg.d 降低热氮比100：1
危重病人静息能量消耗 REE=BEE乘应激系数
无并发症的大手术
1.0-1.1
严重感染、创伤、 器官衰竭 1.3-1.6
大面积烧伤
1.5-2.0
危重病人所需总热量 TEE=REE乘活动因子
正常
1.25
卧床
1.15
呼吸机
1.10
• 自主呼吸外科危重病人 REE25-35kcal/kg.d
正常人体非蛋白质热量的分配
危重病人微量元素的变化特点是什么
• 细胞因子IL的作用 铁↓ 细胞外释放并向血管外转移 锌↓ 肝内转移、肾排泄 硒↓ 铜增加 铜蓝蛋白增加
正常成人维生素的需求
• 均外源性供给
• 水溶性 C； B1（硫胺）、B2（核黄素）、B6
（吡哆辛）、B3（烟酸）、B12（氰 钴胺）泛酸、 生物素； 叶酸
• 脂溶性 A、D、E、K
VLDL、TG、FFA迅速升高 氧化速度升2倍，体内能量的主要来源 长链脂肪酸氧化受限：肉毒碱缺乏
正常成人水的需求
• 1-1.5ml/kcal
• <30岁 • <55岁 • <65岁 • >65岁
40 ml/kg.d 35 30 25
正常成人电解质的需求
钠 100-200mmol，69-82 mg/kg 1g NaCl 17mmol, 1g乳酸钠9mmol
• 碳水化合物 4kcal/g 35-70％ ＜７g/kg 4.8mg/kg/min
• 脂肪
10kcal/g 20-30％，应激50％ ＜2g/kg
碳水化合物：脂肪热量的比率 70：30-50：50
正常人蛋白质需求
• 0.8-1g/kg
• 氨基酸是提供机体最直接最有效的氮源 6.25g蛋白质＝１g氮