病理生理学 第十四章 肾功能不全本科[可修改版ppt]
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指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗 阻所引起的ARI。
病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。
特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
（三）肾性ARI
由于肾脏器质性病变所引起的ARI （急性 肾实质损伤） 。
病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病
三、急性肾功能不全的功能代谢变化 少尿型和非少尿型
(一) 少尿型发病经过与代谢紊乱 1. 少尿期 (oliguric phase)
持续时间为7-14天； 少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。 1. 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低
（1） 氮质血症（azotemia）
毒素、蛇毒
内源性毒物
肌红蛋白 血红蛋白
尿酸
特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高ATN 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。
肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较
二、发病机制 关键环节：GFR↓
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）
（一）肾血流动力学异常 1. 肾血流量急剧减少
指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物 质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增 加提示肾功能已严重受损！！！
妨碍细胞的代谢与功能
③自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 ④GSH减少
GSH的作用：清除自由基; 维持膜的正常功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 ⑤磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH减少
⑥ β-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再 分布到顶端膜
2 功能损害
2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的 一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭 义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。
ATN的病因
（1）肾脏缺血和再灌注损伤
（2）肾中毒 外源性毒物
金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免 疫抑制剂、造影剂、 有机化合物、细菌
③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2
（3）肾血管阻塞
①肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤
②血管内微血栓形成
多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急 性肾小管坏死
2.肾内血流重分布 （1）肾皮质缺血
（2）肾髓质充血
（二）肾小管损伤 1. 形态学变化
①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落， 上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；
②远端小管腔内有大量管型形成
特点
小管缺血损伤
坏死、脱落 基底膜被破坏
肾毒性损伤
大片状坏死 基底膜完整
肾小管各段均可 近曲小管为主，
部 位 受累，并非所有 可累及所有肾单
肾单位都有
位
病 因 持续性肾缺血
病理生理学 第十四章 肾功能不全本科
肾功能不全 (renal insufficiency)
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍， 使代谢终产物和毒性物质不能排出体外， 以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱， 并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。
肾功能衰竭 (renal failure)
分类
急性肾功能不全 慢性肾功能不全
尿毒症
第一节 急性肾功能不全
（acute renal insufficiency, ARI）
Definition：
急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾 脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内 环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为 肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿 成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性 酸中毒等。
（1）肾小管阻塞 （2） 原尿返流
（1）肾小管阻塞
肾缺血、肾中毒 溶血、挤压综合征 药物结晶等
急性肾小管坏死
Hb、Mb
管腔沉积
脱落细胞及碎片
肾小管阻塞
原尿排出受阻 少尿
管腔内压升高 GFR↓
（2） 原尿返流
肾小管坏死 基底膜断裂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原尿反流至
肾间质 间质水肿
少尿
压迫肾小管 肾小管阻塞
压迫管周Cap 肾小管血供↓
（1）肾灌注压降低
肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限
（2）肾血管收缩
原因： ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统（renin-
angiotensin system, RAS）激活
肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素； 缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍 →致密斑Na+浓度↑→分泌肾素； 从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓
一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）
acute prerenal insufficiency
acute intrarenal insufficiency acute postrenal insufficiency
（一）肾前性ARI （循环衰竭）
由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。
病因：shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection;
特点：尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高﹥40
尿蛋白（—） 尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果 显著。
（二）肾后性ARI （尿路阻塞）
尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损 坏死细胞及碎片阻塞
肾小管阻塞及原尿反流示意图
（三）肾小球超滤系数降低（Kf）
GFR = Kf P Kf = Lp×A
Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血 管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管 总面积(A)有关；
ATII 和 ADH 系膜细胞收缩 A Kf GFR
肾中毒为主
小管细胞受损机制
①ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+
②Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ATP的生成减少
肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，
病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 腺病变。
特点：膀胱以上梗阻：双侧 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。
（三）肾性ARI
由于肾脏器质性病变所引起的ARI （急性 肾实质损伤） 。
病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病
三、急性肾功能不全的功能代谢变化 少尿型和非少尿型
(一) 少尿型发病经过与代谢紊乱 1. 少尿期 (oliguric phase)
持续时间为7-14天； 少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h 无尿：每日尿量在100ml以下。 1. 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低
（1） 氮质血症（azotemia）
毒素、蛇毒
内源性毒物
肌红蛋白 血红蛋白
尿酸
特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高ATN 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。
肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较
二、发病机制 关键环节：GFR↓
有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）
（一）肾血流动力学异常 1. 肾血流量急剧减少
指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物 质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增 加提示肾功能已严重受损！！！
妨碍细胞的代谢与功能
③自由基 (free radical)的产生增多与清除减 少 ④GSH减少
GSH的作用：清除自由基; 维持膜的正常功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞膜结构破坏。 ⑤磷脂酶活性增加 原因：Ca2+ 增加；GSH减少
⑥ β-整合素等跨膜蛋白急性改变，从基底膜侧再 分布到顶端膜
2 功能损害
2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)
ATN是肾性急性肾功能不全最重要、最常见的 一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭 义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。
ATN的病因
（1）肾脏缺血和再灌注损伤
（2）肾中毒 外源性毒物
金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免 疫抑制剂、造影剂、 有机化合物、细菌
③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs）PGE2
（3）肾血管阻塞
①肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤
②血管内微血栓形成
多见于败血症、休克和严重烧伤等引起的急 性肾小管坏死
2.肾内血流重分布 （1）肾皮质缺血
（2）肾髓质充血
（二）肾小管损伤 1. 形态学变化
①肾小管上皮细胞呈斑片状脱落， 上皮 细胞顶端膜上的刷状缘缺失或变薄；
②远端小管腔内有大量管型形成
特点
小管缺血损伤
坏死、脱落 基底膜被破坏
肾毒性损伤
大片状坏死 基底膜完整
肾小管各段均可 近曲小管为主，
部 位 受累，并非所有 可累及所有肾单
肾单位都有
位
病 因 持续性肾缺血
病理生理学 第十四章 肾功能不全本科
肾功能不全 (renal insufficiency)
各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍， 使代谢终产物和毒性物质不能排出体外， 以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱， 并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。
肾功能衰竭 (renal failure)
分类
急性肾功能不全 慢性肾功能不全
尿毒症
第一节 急性肾功能不全
（acute renal insufficiency, ARI）
Definition：
急性肾功能不全是指各种病因引起双侧肾 脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内 环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为 肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿 成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性 酸中毒等。
（1）肾小管阻塞 （2） 原尿返流
（1）肾小管阻塞
肾缺血、肾中毒 溶血、挤压综合征 药物结晶等
急性肾小管坏死
Hb、Mb
管腔沉积
脱落细胞及碎片
肾小管阻塞
原尿排出受阻 少尿
管腔内压升高 GFR↓
（2） 原尿返流
肾小管坏死 基底膜断裂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ原尿反流至
肾间质 间质水肿
少尿
压迫肾小管 肾小管阻塞
压迫管周Cap 肾小管血供↓
（1）肾灌注压降低
肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限
（2）肾血管收缩
原因： ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统（renin-
angiotensin system, RAS）激活
肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素； 缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍 →致密斑Na+浓度↑→分泌肾素； 从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓
一、病因与分类 （pathogenesis and classification ）
acute prerenal insufficiency
acute intrarenal insufficiency acute postrenal insufficiency
（一）肾前性ARI （循环衰竭）
由于肾灌流量急剧下降所引起的ARI(功能性)。
病因：shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection;
特点：尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高﹥40
尿蛋白（—） 尿沉渣（—）甘露醇利尿，效果 显著。
（二）肾后性ARI （尿路阻塞）
尿液 肾小管基底膜剥脱 肾小管细胞受损 坏死细胞及碎片阻塞
肾小管阻塞及原尿反流示意图
（三）肾小球超滤系数降低（Kf）
GFR = Kf P Kf = Lp×A
Kf代表Cap膜通透能力，与肾小球毛细血 管壁对水的通透性（Lp）和肾小球毛细血管 总面积(A)有关；
ATII 和 ADH 系膜细胞收缩 A Kf GFR
肾中毒为主
小管细胞受损机制
①ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢底物缺乏; 线粒体功能障碍. 影响：肾小管主动重吸收功能 Na+-K+ ATP酶活性，细胞水肿 Ca2+- ATP酶活性,细胞内Ca2+
②Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ATP的生成减少
肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响 影响：加重细胞内钠水潴留所致细胞水肿，