慢性心力衰竭的药物治疗与管理

密切观察病情变化及定期随访
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心衰的非药物治疗
患者的教育
心衰的症状和 体征 当症状恶化时 何时与护士或 医生联系 所有药物的详 细说明 强调依从性的 重要性 尽可能包括家 庭成员在内
饮食指导
个性化和持之以 恒的需求/生活方 式 限制钠盐（1.5～ 2g/d） 适当的低脂，低 胆固醇 适当的控制体重 适当摄入卡路里 强调依从性
是一种进行性的变化，一旦起始以后， 自身不断发展。
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分类
按发病的缓急分为慢性和急性心力衰竭，前者 也称为充血性心力衰竭。
按主要受累心腔部位的不同，可分为左心衰竭、 右心衰竭和全心衰竭。
按心力衰竭时收缩与舒张功能的改变．可分为 收缩功能不全性心力衰竭和舒张功能不全性心 力衰竭，同时存在为混合性心力衰竭。
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有利作用
防止、延缓和逆转心肌重塑 抗心律失常作用，降低猝死率 抗心肌缺血作用
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适应证
所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功 能II、III级患者，LVEF〈40%，病情稳 定者，均必须应用ß-受体阻滞剂，除非 有禁忌症或不能耐受
应告知患者（1）症状改善常在治疗2~3 个月后才出现，即使症状不改善，亦能 防止疾病的进展。（2）不良反应常发生 在治疗早期，一般不妨碍长期用药
心肌重塑的特征
病理性心肌细胞肥大 胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死
临床表现为：
心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）
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心衰治疗决策的演变
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血流动力学治疗 神经内分泌调节治疗
1750
增强心肌收缩力；减慢房颤室率
1800
地高辛 (William Withering, 1785)
☆ ①症状改善往往出现于治疗后数周至数月 ②治疗早期可能会出现一些不良反应,但一般 不会影响长期应用.
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禁忌证和慎用情况:
绝对禁忌:血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠
慎用:双侧肾动脉狭窄 血肌酐>225.2μmol/L(3mg/dl) 高血钾症（>5.5mmol/L) 低血压(SBP<90mmHg)
慢性心力衰竭 的药物治疗与管理
大连医科大学附属第一医院 心内科 张妍
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WHO统计慢性心力衰竭的情况
人群中的发病率1.5%~5.6%, 65岁以上达到7.4%
心力衰竭患者诊断后
2年死亡率为37%
5年死亡率为82%
在美国，每年心力衰竭的治疗费用大约 600亿美元
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Hale Waihona Puke Baidu
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概念
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损 伤，引起心肌结构和功能的变化，最后 导致心室射血/充盈功能低下的一种病理 生理过程。
b阻滞剂治疗心衰的临床试验表明，治疗初期对心 功能有明显的抑制作用，LVEF降低。但长期治疗 (>3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应被 认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且 是一种时间依赖性生物学效应
人体研究和动物实验均表明心功能的改善是由于 内源性心肌细胞收缩功能的加强
心衰患者治疗的基石
其他神经内分泌拮抗剂、利尿剂、地高 辛都必须在其治疗基础上应用。
机制:(1)抑制RAS. (2)作用于激肽酶II,抑制缓激肽的
降解,提高缓激肽的水平.
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适应证:
所有左室收缩功能不全的患者 (LVEF<40%),NYHA心功能I级的患者亦 应使用.
慢性心力衰竭(轻.中.重度)患者长期使用 一般与利尿剂合用
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不良反应：
低血压 肾功能恶化 钾潴留 咳嗽 血管性水肿
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2、ß-受体阻滞剂
治疗机制 慢性心力衰竭时，肾上腺素能受体通路
的持续激活介导心肌重塑，衰竭心脏去 甲肾上腺素(NE)的浓度升高产生心肌细 胞的损伤，对心脏有害。 慢性ß-受体阻断可防止心肌病变的发展。
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阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心 力衰竭症状的病人
阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结 构病变的病人
阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循 环装置、持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植 或临终关怀
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心衰发生发展机制的认识
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导致心衰发生发展的基本机制是心室重塑
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新的常规治疗原则
血管紧张素转换酶抑制剂加或不加利尿剂; 病情稳定的NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者，
加用 ß-受体阻滞剂； 重度心衰患者加用醛固酮拮抗剂； 症状不能控制者加用地高辛。
简言之“血管紧张素转换酶抑制剂、利 尿剂、ß-受体阻滞剂的联合应用，并 用或不并用地高辛”
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1、血管紧张素转换酶抑制剂
次要目标：最大的独立和运动能力，提 高心理健康，减少医疗资源的使用以及 降低相关医疗费用
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一般治疗 药物治疗 非药物治疗
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一般治疗
去除或缓解基本病因(例如主动脉瓣狭窄 行主动脉瓣置换术或严重心肌缺血行冠脉 重建术）
去除诱发因素
改善生活方式，降低新的心脏损害的危险 性，鼓励适当运动
1850 1900 1950 2000
1987 ACEI
改善水肿
60年代初 利尿剂 70-80年代 血管扩张剂
非洋地黄正性肌力药物
1995 β受体阻滞剂
1999 醛固酮拮抗剂
2003 血管紧张素受体-1 (AT-1) 拮抗剂
治疗
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治疗目标
主要目标：提高生活质量，减少心力衰 竭的发病率和延长生存率
根据心排血量属于绝对降低抑或相对不足，可 分为低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰 竭。
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分级
NYHA心功能分级 Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状。 Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状（呼
吸困难、乏力）。 Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。
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阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险，但 没有心脏结构性病变的病人
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医疗方法 去除不必要的药物 简单可行的养生法 制定药物剂量表 社会服务 确定社会服务机构 评估感情和经济需要 如果可行积极干预 每日体重表格 弹力长袜减少水肿
运动处方 疫苗接种 每年接种流感疫苗 肺炎球菌疫苗 密切地随访 电话随访 家访 门诊随访 联系信息 电话号码24小时有效
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药物治疗
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