美国卒中-TIA预防指南解读 ppt课件
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2014美国卒中/TIA预防指南解读
张克忠 江苏省人民医院神经内科
前言
❖ 5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志 联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现 行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠 呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中 患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖 尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新。
❖ 对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病 证据，但LDL-C<100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心 血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。
血脂异常
❖ 对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应 遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗 的建议（Ⅰ，A）。
睡眠呼吸暂停
❖ 有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后， 因此应行睡眠试验；对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者，可予 持续气道正压通气治疗，其可改善临床预后（Ⅱb，B/新建议）。
颈动脉疾病
❖ 对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危风险患者，当无创影像 学提示颈内动脉内径缩小>70%、导管造影证实缩小>50%以及预期围 手术期卒中发生率或死亡率<6%，颈动脉支架植入术可替代颈动脉内 膜剥脱术（Ⅱa，B/Ⅰ降至Ⅱa）。
Hale Waihona Puke Baidu血压
❖ 缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的收缩压≥140或舒 张压≥ 90 mmHg时，启动降压治疗（ I ，B)。但对收缩压<140或舒张压 <90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确（III类, C级）。
❖ 对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它 血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，A级证据）。
❖ 主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初 始治疗不建议植入Wingspan支架系统，即使对于发病时正在服用抗 栓药物患者（Ⅲ，B/新建议）。
❖ 单独行动脉成形术或置入非wingspan支架的临床疗效尚未确定，仍 处于研究阶段（Ⅱb，C）。
颅内动脉粥样硬化
❖ 减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者 的价值尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。
体力活动缺乏
❖ 能够和愿意增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导 向方案（Ⅱa，C/新建议）。
营养
❖ 有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良 征象（Ⅱa，C/新建议）。
颈动脉疾病
❖ 相比而言，颈动脉内膜剥脱术可更显著改善老年患者（≥70岁）预后， 尤其动脉解剖不适合血管内干预病例；对于年轻患者，颈动脉支架置 入术与颈动脉内膜剥脱术具有同等围手术期并发症风险（如卒中、心 肌梗死或死亡）和长期同侧卒中发生率（Ⅱa，B/新建议）。
颈动脉疾病
❖ 近期研究显示，二者均可用于围手术期卒中发生率和死亡率<6%的有 症状患者（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）。
血糖紊乱
❖ 所有TIA或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查方 法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常 情况下，发病短期内HbA1c较其他筛查试验更为准确（Ⅰ，C/新建 议）。
肥胖
❖ 全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（Ⅰ，C/ 新建议）。
❖ 要点如下：
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
❖ 有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询（Ⅰ，B/新 建议）。
❖ 不建议常规单一或联合补充维生素（Ⅲ，A/新建议）。
营养
❖ 建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入（<2.4 g/d），也可考虑 减至1.5 g/d，后者可产生更明显的降压效果（Ⅱa，C/新建议）。
❖ 有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式 饮食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、 橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入（Ⅱa，C/新建议）。
❖ 主要颅内动脉狭窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建议单用 氯吡格雷，应联合阿司匹林、潘生丁，或单用西洛他唑（Ⅱb，C/新 建议）。
❖ 应维持收缩压低于140 mmHg，并于大剂量强化他汀治疗（Ⅰ， B/Ⅱb升至Ⅰ）。
颅内动脉粥样硬化
❖ 主要颅内动脉中度狭窄（50%~69%）所致缺血性卒中/TIA，不建议 经药物和血管内治疗后卒中低危患者接受动脉成形术或支架置入术 （Ⅲ，B/新建议）。
高血压
❖ 降压目标因人而异，遵循个体化原则，但是实现血压<140/90 mmHg 的目标是合理的（IIa类，B级证据）。对腔隙性卒中的患者，降压目 标值：收缩压<130mmHg。（IIb类，B级证据）。
血脂异常
❖ 对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血 管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血 管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）。
❖ 不建议常规经颈动脉多普勒超声检查长期随访颅外颈动脉循环情况 （Ⅲ，B/新建议）。
❖ 缺血性症状复发、进展提示同侧远端颈动脉狭窄/闭塞，或理想药物治 疗后中段颈动脉闭塞患者，颅外-颅内动脉吻合术的临床疗效仍未确 定（Ⅱb，C/新建议）。
颅内动脉粥样硬化
❖ 主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者 （30 d内），建议予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗 90 d（Ⅱb，B/新建议）。
张克忠 江苏省人民医院神经内科
前言
❖ 5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志 联合在线发布卒中/TIA预防指南，考虑到不断涌向的新诊治方法与现 行治疗策略改进，就糖尿病/肥胖患者的脑卒中与TIA风险筛查、睡眠 呼吸暂停筛查、地中海饮食的营养评估与建议、房颤伴不明原因卒中 患者长期监测、特殊人群应用新型口服抗凝剂、主动脉弓粥样硬化/糖 尿病前期的卒中促发作用等问题对2011年指南进行更新。
❖ 对于有明确动脉粥样硬化病因、无其他临床动脉粥样硬化性心血管病 证据，但LDL-C<100 mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心 血管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，C）。
血脂异常
❖ 对于缺血性卒中/TIA和其他并发动脉粥样硬化型心血管病患者，还应 遵循2013年ACC/AHA指南有关生活方式改变、饮食调整和药物治疗 的建议（Ⅰ，A）。
睡眠呼吸暂停
❖ 有缺血性卒中/TIA史患者好发睡眠呼吸暂停且治疗后可显著改善预后， 因此应行睡眠试验；对于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者，可予 持续气道正压通气治疗，其可改善临床预后（Ⅱb，B/新建议）。
颈动脉疾病
❖ 对于有症状且血管内干预并发症为平均或低危风险患者，当无创影像 学提示颈内动脉内径缩小>70%、导管造影证实缩小>50%以及预期围 手术期卒中发生率或死亡率<6%，颈动脉支架植入术可替代颈动脉内 膜剥脱术（Ⅱa，B/Ⅰ降至Ⅱa）。
Hale Waihona Puke Baidu血压
❖ 缺血性卒中或TIA患者，初始发病几天内，未经治疗的收缩压≥140或舒 张压≥ 90 mmHg时，启动降压治疗（ I ，B)。但对收缩压<140或舒张压 <90 mmHg患者来说，启用降压治疗的效果不明确（III类, C级）。
❖ 对缺血性卒中或TIA时间较长，并进行过高压治疗以防止卒中复发或其它 血管事件的患者，应恢复降压治疗。（I类，A级证据）。
❖ 主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA患者，初 始治疗不建议植入Wingspan支架系统，即使对于发病时正在服用抗 栓药物患者（Ⅲ，B/新建议）。
❖ 单独行动脉成形术或置入非wingspan支架的临床疗效尚未确定，仍 处于研究阶段（Ⅱb，C）。
颅内动脉粥样硬化
❖ 减重对心血管危险因素存确切获益，但对缺血性卒中/TIA伴肥胖患者 的价值尚未确定（Ⅱb，C/新建议）。
体力活动缺乏
❖ 能够和愿意增加体力活动的缺血性卒中/TIA患者，优选综合的行为导 向方案（Ⅱa，C/新建议）。
营养
❖ 有缺血性卒中/TIA史患者需接受营养评估，探查营养过剩或营养不良 征象（Ⅱa，C/新建议）。
颈动脉疾病
❖ 相比而言，颈动脉内膜剥脱术可更显著改善老年患者（≥70岁）预后， 尤其动脉解剖不适合血管内干预病例；对于年轻患者，颈动脉支架置 入术与颈动脉内膜剥脱术具有同等围手术期并发症风险（如卒中、心 肌梗死或死亡）和长期同侧卒中发生率（Ⅱa，B/新建议）。
颈动脉疾病
❖ 近期研究显示，二者均可用于围手术期卒中发生率和死亡率<6%的有 症状患者（Ⅰ，B/Ⅱa升至Ⅰ）。
血糖紊乱
❖ 所有TIA或缺血性卒中患者均应经空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 或口服葡萄糖耐量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查方 法、检查时机，并充分认识疾病急性期可诱发短暂性血糖异常。通常 情况下，发病短期内HbA1c较其他筛查试验更为准确（Ⅰ，C/新建 议）。
肥胖
❖ 全部缺血性卒中/TIA患者均应经体重指数（BMI）筛查肥胖（Ⅰ，C/ 新建议）。
❖ 要点如下：
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
❖ 有缺血性卒中/TIA史伴营养不良患者需予个体化营养咨询（Ⅰ，B/新 建议）。
❖ 不建议常规单一或联合补充维生素（Ⅲ，A/新建议）。
营养
❖ 建议有缺血性卒中/TIA史患者减少钠盐摄入（<2.4 g/d），也可考虑 减至1.5 g/d，后者可产生更明显的降压效果（Ⅱa，C/新建议）。
❖ 有缺血性卒中/TIA史患者应予地中海式饮食取代低脂饮食，地中海式 饮食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、 橄榄油和坚果，并限制甜食和红肉摄入（Ⅱa，C/新建议）。
❖ 主要颅内动脉狭窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，不建议单用 氯吡格雷，应联合阿司匹林、潘生丁，或单用西洛他唑（Ⅱb，C/新 建议）。
❖ 应维持收缩压低于140 mmHg，并于大剂量强化他汀治疗（Ⅰ， B/Ⅱb升至Ⅰ）。
颅内动脉粥样硬化
❖ 主要颅内动脉中度狭窄（50%~69%）所致缺血性卒中/TIA，不建议 经药物和血管内治疗后卒中低危患者接受动脉成形术或支架置入术 （Ⅲ，B/新建议）。
高血压
❖ 降压目标因人而异，遵循个体化原则，但是实现血压<140/90 mmHg 的目标是合理的（IIa类，B级证据）。对腔隙性卒中的患者，降压目 标值：收缩压<130mmHg。（IIb类，B级证据）。
血脂异常
❖ 对于有明确动脉粥样硬化病因以及伴或不伴其他动脉粥样硬化性心血 管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中和心血 管事件风险，推荐使用强化他汀治疗（Ⅰ，B）。
❖ 不建议常规经颈动脉多普勒超声检查长期随访颅外颈动脉循环情况 （Ⅲ，B/新建议）。
❖ 缺血性症状复发、进展提示同侧远端颈动脉狭窄/闭塞，或理想药物治 疗后中段颈动脉闭塞患者，颅外-颅内动脉吻合术的临床疗效仍未确 定（Ⅱb，C/新建议）。
颅内动脉粥样硬化
❖ 主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者 （30 d内），建议予氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗 90 d（Ⅱb，B/新建议）。